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114年:核醫診療(2)

有關心肌灌注造影的各種假影（ artifact ），下列敘述何者錯誤？

A左分支束阻斷（ LBBB）在運動壓力心肌灌注造影所造成的假影是在隔壁（septal wall ）或是前隔壁 (anteroseptal wall ）的可逆性缺損
B腸胃道的活性有可能會和左心下壁重疊，而遮蓋下壁（inferior wall ）的灌注缺損
C男性的左心側壁（ lateral wall ）的固定性缺損（ fixed defect ），可排除心肌缺血
D若在心臟附近有腸胃道的局部亮點，使用濾波反投影（ filtered back projection ）方法重組時，通常會在 心臟下壁造成缺損假影

詳細解析

本題觀念：

本題探討的是心肌灌注造影（Myocardial Perfusion Imaging, MPI）中常見的假影（Artifacts）成因與影像特徵。在核子醫學心臟造影中，假影可能來自於生理性組織衰減、心電傳導異常、相鄰器官的放射活性干擾，或是影像重組演算法的限制。正確辨識這些假影，對於避免將人為造成的影像瑕疵誤判為真實的心肌缺血或心肌梗塞具有決定性的影響。

選項分析

  • (A) 左分支束阻斷（LBBB）在運動壓力心肌灌注造影所造成的假影是在隔壁（septal wall）或是前隔壁 (anteroseptal wall）的可逆性缺損 正確。當患者有左分支束阻斷（LBBB）時，心室中隔的電氣去極化與機械性收縮會延遲。在運動（Exercise）或注射 Dobutamine 等會大幅提高心率的壓力測試中，舒張期的血流灌注時間會顯著縮短，導致中隔相對於側壁出現灌注不足的現象。這會在影像上呈現出中隔或前中隔的「可逆性缺損 (reversible defect)」，容易被誤認為左前降支（LAD）的心肌缺血。為避免此假影，LBBB 患者建議採用血管擴張劑（如 Dipyridamole, Adenosine）進行壓力測試。

  • (B) 腸胃道的活性有可能會和左心下壁重疊，而遮蓋下壁（inferior wall）的灌注缺損 正確。MPI 常使用的 Tc-99m 標記藥物（如 Tc-99m Sestamibi 或 Tetrofosmin）主要經由肝膽及腸胃道排泄。若攝取高劑量藥物的腸胃道在空間上與左心室下壁重疊，或是其高活性的光子經由康普頓散射（Compton scatter）進入下壁的影像像素中，會人為地增加下壁的計數值（Counts）。這會導致原本存在的下壁灌注缺損看起來像正常組織，進而「遮蓋（mask）」了真實的心肌缺血或梗塞病灶。

  • (C) 男性的左心側壁（lateral wall）的固定性缺損（fixed defect），可排除心肌缺血 錯誤。在男性患者中，最常見的生理性衰減假影是由「橫膈膜（diaphragm）」造成的「下壁（inferior wall）」固定性缺損；而女性最常見的則是「乳房（breast）」造成的「前壁（anterior wall）」衰減。左心側壁的固定性缺損並非典型的性別相關假影（除非掃描時手臂未舉高而造成手臂衰減）。更重要的是，側壁出現固定性缺損極有可能是由左迴旋支（LCx）冠狀動脈阻塞所造成的真實陳舊性心肌梗塞（疤痕組織）。因此，絕對不能單憑此影像特徵就「排除」心肌缺血或梗塞的可能性。

  • (D) 若在心臟附近有腸胃道的局部亮點，使用濾波反投影（filtered back projection）方法重組時，通常會在心臟下壁造成缺損假影 正確。當影像重建使用傳統的濾波反投影（FBP）演算法時，若視野內（如肝臟或腸胃道）有極高放射活性的局部亮點，斜坡濾波器（Ramp filter）的數學特性會在這些高活性區周圍產生負值的條紋假影（Streak artifact）。這會導致鄰近的心室下壁計數值被過度扣除，進而產生人為的「下壁缺損假影」。目前臨床多改用迭代重組演算法（如 OSEM）來減少此類假影。

答案解析

選項 (C) 敘述有誤。男性最典型的衰減假影位置是因橫膈膜導致的下壁（Inferior wall）缺損。當影像上觀察到左心側壁（Lateral wall）有固定性缺損時，必須高度懷疑為左迴旋支（LCx）動脈供血區的陳舊性心肌梗塞，並不能以此為由排除心肌缺血，故 (C) 為錯誤敘述，為本題正確答案。

核心知識點

醫事放射師在進行與評估心肌灌注造影時，必須熟記以下常見假影機轉與好發位置：

  1. 傳導異常假影 (LBBB Artifact)：高心率壓力測試（運動、Dobutamine）會造成中隔/前中隔 (Septal/Anteroseptal wall) 的可逆性缺損。
  2. 組織衰減假影 (Attenuation Artifacts)：
    • 橫膈膜 (Diaphragm)：好發於男性，造成下壁 (Inferior wall) 缺損。
    • 乳房 (Breast)：好發於女性，造成前壁 (Anterior wall) 缺損。
    • 手臂 (Arms)：若未確實上舉，會造成側壁 (Lateral wall) 衰減。
  3. 濾波反投影重組假影 (FBP Ramp Filter Artifact)：鄰近心臟的腸胃道或肝臟高活性亮點，經 FBP 重組的 Ramp filter 處理後，會產生條紋假影，導致相鄰的下壁產生假性缺損。
  4. 腸胃道活性干擾 (GI Activity Interference)：除了重組假影外，腸胃道的高活性也可能因直接重疊或散射，遮蓋（Mask）住真實的下壁缺損，臨床上可透過讓患者喝水、吃高脂食物促進膽汁排空或延後造影時間來改善。

參考資料

  1. Interpretation of myocardial perfusion images (Myocardial SPECT / PET) - ECG Waves (https://ecgwaves.com/topic/interpretation-myocardial-perfusion-images-spect-pet/)
  2. Reversible myocardial perfusion defects in patients not suffering from obstructive epicardial coronary artery disease as assessed by coronary angiography - PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27005432/)
  3. Cardiovascular > Perfusion Exam Findings - AuntMinnie (https://www.auntminnie.com/clinical-news/cardiovascular/article/15609653/cardiovascular-perfusion-exam-findings)
  4. Effects of Left Bundle-Branch Block on Cardiac Structure, Function, Perfusion, and Perfusion Reserve - Circulation (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.746685)
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