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114年:核醫診療(2)

有關核醫心臟造影製劑臨床用途之敘述，下列配對何者錯誤？

A⁹⁹ᵐTc-sestamibi 心肌灌注掃描：心肌存活評估
B²⁰¹Tl-TlCl心肌灌注掃描：心肌缺血評估
C⁹⁹ᵐTc-PYP心肌掃描：心臟類澱粉沉積評估
D¹⁸F-FDG心臟正子掃描：心肌發炎評估

詳細解析

本題觀念：

本題測驗的是核子醫學在心臟造影中，各種放射性藥物（Radiopharmaceuticals）的特性與其對應的最佳臨床適應症。不同藥物的攝取機轉不同，因此適用於評估心肌灌注、心肌缺血、心肌存活（Viability）、特定蛋白質沉積（如類澱粉沉積）或發炎反應。

選項分析

A. 99mTc-sestamibi 心肌灌注掃描：心肌存活評估（錯誤）

  • 理由：99mTc-sestamibi（MIBI）具脂溶性，進入心肌細胞後主要停留在粒線體中，反映局部的血流量。它不具備明顯的「再分布（Redistribution）」特性。在標準的靜狀與壓力造影下，若出現固定缺損（Fixed defect），無法有效區分是已壞死的疤痕組織（Scar）還是因長期缺血而休眠的「冬眠心肌（Hibernating myocardium）」。因此，99mTc-sestamibi 容易低估心肌存活度，並非評估心肌存活的最佳或標準製劑。評估心肌存活應首選 18F-FDG PET 或具再分布特性的 201Tl。此選項配對錯誤。

B. 201Tl-TlCl心肌灌注掃描：心肌缺血評估（正確）

  • 理由：201Tl（鉈-201）是鉀離子的類似物，經由細胞膜上的 Na+/K+ ATPase 幫浦進入活的心肌細胞。它的重要特性是具有「再分布」的能力。臨床上常利用壓力（Stress）與再分布（Redistribution）兩階段造影，若壓力相出現缺損但再分布相恢復，即代表「可逆性缺血（Reversible ischemia）」。因此，201Tl 用於評估心肌缺血是非常標準的臨床應用。

C. 99mTc-PYP心肌掃描：心臟類澱粉沉積評估（正確）

  • 理由：99mTc-PYP（Pyrophosphate，焦磷酸鹽）早期用於急性心肌梗塞造影，但近年來已成為非侵入性診斷**運甲狀腺素蛋白類澱粉沉積心肌病變（Transthyretin amyloid cardiomyopathy, ATTR-CM）**的黃金標準。該藥物會與心肌內富含鈣質的類澱粉纖維素結合，臨床上會透過比較心臟與肋骨的攝取程度（Grade 1~3）來做分級與確診。此配對正確。

D. 18F-FDG心臟正子掃描：心肌發炎評估（正確）

  • 理由：18F-FDG 是一種葡萄糖類似物，除了是評估心肌存活的黃金標準外，也被廣泛應用於**心肌發炎（如心臟類肉瘤病 Cardiac sarcoidosis 或感染性心內膜炎）**的評估。為了觀察發炎病灶，受檢者在檢查前必須進行特殊的飲食準備（如長時間禁食或高脂低碳水化合物飲食），藉此抑制正常心肌細胞對葡萄糖的生理性攝取（轉而使用脂肪酸），從而凸顯出發炎部位巨噬細胞對 18F-FDG 的高度攝取。此配對正確。

答案解析

綜合上述分析，99mTc-sestamibi 的主要臨床用途為評估心肌灌注與心肌缺血，由於缺乏再分布特性，不適合單獨作為心肌存活評估的常規製劑（易將冬眠心肌誤判為壞死組織）。最準確的心肌存活評估工具是 18F-FDG PET，其次為 201Tl 造影。因此，選項 (A) 的配對是錯誤的，為本題正確解答。

核心知識點

醫事放射師國考常考的心臟核醫製劑與其最佳適應症對應如下，請務必熟記：

  1. 心肌灌注與缺血評估：201Tl-TlCl（具再分布特性）、99mTc-sestamibi / 99mTc-tetrofosmin（無明顯再分布）。
  2. 心肌存活（Viability）評估：18F-FDG PET（黃金標準，葡萄糖代謝）、201Tl（再分布/再注射造影）。
  3. 心臟類澱粉沉積（ATTR-CM）：99mTc-PYP（最常用）、99mTc-DPD、99mTc-HMDP（台灣較少用）。
  4. 心肌發炎/感染（如類肉瘤病）：18F-FDG PET（需配合高脂低糖飲食準備）、67Ga-citrate。
  5. 心室功能測量（MUGA scan）：99mTc-RBC（紅血球標幟）。

臨床重要性

在臨床決策上，區分「心肌缺血」與「心肌壞死」至關重要。對於冠狀動脈嚴重阻塞的患者，若 18F-FDG 證實缺血區域的心肌細胞仍然存活（代謝攝取正常或增加，呈現 mismatch pattern），則患者接受冠狀動脈繞道手術（CABG）或心導管介入（PCI）後，心臟功能有望恢復；反之，若無存活心肌，則血流重建手術的效益極低。

新政策/指引改變

近年來，由於 ATTR-CM 的標靶藥物（如 Tafamidis）問世，早期診斷變得極具臨床價值。中華民國核醫學學會與健保署於 2024-2025 年間積極推動並申請「鎝-99m 標記之運甲狀素蛋白類澱粉心肌病變掃描」納入健保給付診療項目，99mTc-PYP 的重要性與臨床檢查量在台灣正大幅增加，是近年國考的重點趨勢。

參考資料

  1. 中國醫藥大學附設醫院. (n.d.). 核醫正子斷層造影衛教單張. 檢自 https://www.cmuh.cmu.edu.tw/Department/Detail?depid=42&viewType=衛教單張
  2. 中華民國核醫學學會第十屆第九次理監事暨委員會議紀錄 (2025). 檢自 https://www.snm.org.tw/
  3. 歷屆核醫國考詳解與指引. (n.d.). 100年第1次高考41-50題. 檢自 http://www.greenkid.idv.tw/
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