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114年:核醫診療(2)

有關甲狀腺造影檢查（ thyroid scintigraphy ），下列何者是最有可能的診斷？ 圖片

A葛瑞夫茲症（ Graves disease ）
B毒性結節性甲狀腺腫（ toxic nodular goiter ）
C橋本甲亢（ Hashitoxicosis ）
D亞急性甲狀腺炎（ subacute thyroiditis ）

詳細解析

本題觀念：

甲狀腺造影（Thyroid scintigraphy）是核子醫學科用來評估甲狀腺功能與型態的重要檢查，特別在鑑別診斷甲狀腺機能亢進（Hyperthyroidism）或甲狀腺毒症（Thyrotoxicosis）的成因時具有關鍵角色。透過給予放射性同位素（如 Tc-99m pertechnetate、I-123 或 I-131），觀察甲狀腺對放射性追蹤劑的攝取（uptake）分佈模式，可以區分出疾病是源於瀰漫性增生、自主性結節病變，亦或是破壞性發炎。

影像分析：

觀察本題提供的甲狀腺核醫造影影像：

  1. 影像特徵：影像左上方標示「R」，代表患者的右側。在甲狀腺右葉可見一個局部放射性追蹤劑攝取極度增高的區域，形成典型的「熱結節（hot nodule）」。
  2. 背景抑制：除了該熱結節之外，右葉剩餘組織以及整個左葉的放射性追蹤劑攝取皆明顯低下，甚至幾乎無法辨識。
  3. 臨床意義：這種「單一熱結節合併周圍正常甲狀腺組織攝取受到抑制」的典型表現，是因為該結節具有自主分泌甲狀腺激素的功能（Autonomously functioning thyroid nodule, AFTN），導致體內甲狀腺素過高，進而透過負回饋機制抑制了腦下垂體分泌促甲狀腺素（TSH）。在低 TSH 的環境下，正常的甲狀腺組織功能會被抑制，因此無法攝取追蹤劑。這正是毒性結節的標準影像特徵。

選項分析：

  • (A) 葛瑞夫茲症（Graves disease）： 為自體免疫抗體（TRAb）刺激 TSH 受體所引起的甲狀腺機能亢進。其典型核醫影像為雙側甲狀腺呈現瀰漫性、均勻且整體攝取增加（diffusely increased uptake），甲狀腺體積通常會對稱性腫大，有時也可見到錐狀葉（pyramidal lobe）顯影。與本題局灶性攝取增高的影像不符。

  • (B) 毒性結節性甲狀腺腫（toxic nodular goiter）： 當自主性高功能的甲狀腺結節造成臨床上的甲狀腺機能亢進時，即稱為毒性結節性甲狀腺腫或毒性腺瘤（Toxic adenoma）。其影像特徵為單一或多個局部的熱結節（hot nodule），且因 TSH 受到抑制，導致周圍正常甲狀腺組織的攝取明顯降低（suppressed background）。這與本題影像完美契合，為正確選項。

  • (C) 橋本甲亢（Hashitoxicosis）： 這是橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis）在病程早期，因甲狀腺濾泡被免疫細胞破壞而暫時性釋放大量甲狀腺素所導致的甲狀腺毒症。其核醫影像通常表現為攝取正常、輕微增加或是呈現不均勻的斑塊狀分佈（heterogeneous/patchy uptake），且極少數情況下攝取會降低，但絕對不會表現為單一熱結節合併周圍組織抑制的特徵。

  • (D) 亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）： 主要由病毒感染引起，導致甲狀腺濾泡破壞並釋放預先合成的甲狀腺激素入血。由於患者體內 TSH 受到抑制，且甲狀腺正處於發炎受損狀態、無法進行新的荷爾蒙合成，因此造影影像會呈現整體攝取極度低下或幾乎無攝取（diffusely decreased or absent uptake），俗稱「空白影像（blank scan）」。這與本題有明顯高攝取病灶的表現完全相反。

答案解析：

綜合上述分析，本題影像展現了非常標準的「自主性高功能甲狀腺結節（Autonomously functioning thyroid nodule）」特徵。結節本身因自主運作而不受 TSH 調控，大量攝取追蹤劑形成局部亮區（熱結節）；同時，過高的甲狀腺素抑制了 TSH 的分泌，使得結節外原本正常的甲狀腺組織因缺乏 TSH 刺激而處於「休眠」狀態，在影像上呈現近乎背景值的低攝取。這種特殊的對比影像模式是毒性結節性甲狀腺腫（Toxic nodular goiter）或單一毒性腺瘤的專屬特徵，故選項 (B) 為最有可能的診斷。

核心知識點：

醫事放射師在執行與判讀甲狀腺核醫造影（Thyroid Scintigraphy）時，必須熟記以下幾種常見甲狀腺毒症的典型攝取（uptake）分佈特徵：

  1. Graves disease：雙葉瀰漫性、均勻攝取增加，整體對比度高。
  2. Toxic nodular goiter / Toxic adenoma：局部單一或多發性熱結節（Hot nodules），並伴隨周圍正常甲狀腺組織攝取抑制（Suppression of extranodular tissue）。
  3. Subacute / Silent thyroiditis：整體甲狀腺攝取極度低下（Decreased/Absent uptake），幾乎與背景無異（Blank scan）。
  4. Multinodular goiter (Nontoxic)：甲狀腺腫大，影像呈現冷（Cold）、熱（Hot）、溫（Warm）結節交錯的不均勻斑駁分佈，但背景組織通常未被完全抑制。

參考資料：

  1. EPOS™ - ESR. Thyroid scintigraphy and their role in Graves disease. (https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=152775&ti=563507&searchkey=)
  2. Evaluation of Hot Nodules of Thyroid Gland Using Tc-99m Pertechnetate. Nuclear Med Mol Imaging. 2018;52(6):439-444.
  3. The Role of Nuclear Medicine in the Clinical Management of Benign Thyroid Disorders, Part 2: Nodular Goiter, Hypothyroidism, and Subacute Thyroiditis. J Nucl Med Technol. 2021;49(3):215-220.
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