甲狀腺功能亢進病人，¹³¹I-NaI造影在頸／胸部出現下列影像（標記處為上胸骨切跡），最可能臆斷為何？

本題觀念：

本題主要測驗核子醫學在甲狀腺造影（Thyroid Scintigraphy）的臨床應用與影像判讀。利用放射性同位素碘（$^{131}\text{I}$）會被甲狀腺組織攝取並有機化（Organification）的特性，可以精確定位具功能的甲狀腺組織。在造影過程中，經常會使用射源標記（Marker）放置於特定的解剖位置（如上胸骨切跡），以利於判斷病灶的相對解剖位置，這對於診斷異位性甲狀腺或胸內甲狀腺腫（Intra-thoracic goiter / Substernal goiter）具有決定性的意義。

影像分析：

1. 核醫造影機制：影像為 $^{131}\text{I-NaI}$ 的平面造影（Planar imaging）。$^{131}\text{I}$ 釋放的高能量加馬射線（364 keV）能有效穿透胸骨的衰減，非常適合用於評估胸骨下的甲狀腺組織。
2. 解剖標記（Marker）：影像右側有一處標示為「SUPER STERNAL NOTCH」（上胸骨切跡）的人工放射性標記點。此標記點代表了頸部與胸腔交界的解剖位置（胸廓入口，Thoracic inlet）。
3. 放射性攝取分佈：
   • 標記點上方（頸部）：可見部分放射性攝取，為原頸部位置的甲狀腺組織。
   • 標記點下方（胸腔內）：在標記點下方的縱膈腔區域，出現一巨大且顯著的放射性同位素攝取區（Intense radiotracer uptake）。
4. 影像結論：由於 $^{131}\text{I}$ 具備高度的甲狀腺組織特異性，標記點下方的大範圍攝取強烈提示在縱膈腔內存在具備功能的甲狀腺組織，即「胸內甲狀腺腫」。

選項分析

• (A) 葛瑞夫茲症（ Graves disease ）： 在葛瑞夫茲症的核醫影像中，典型表現為頸部甲狀腺呈現「廣泛性、均勻且對稱的攝取增加」（Diffuse and symmetrically increased uptake），且通常不會出現延伸至胸腔內的巨大團塊攝取。此影像明顯不符合葛瑞夫茲症的典型表現。
• (B) 正常心臟攝取： $^{131}\text{I}$ 在人體內的主要攝取器官為甲狀腺、唾液腺、胃黏膜與泌尿道，心臟肌肉並不會生理性攝取 $^{131}\text{I}$。若是使用 $^{99m}\text{TcO}_4^-$ 造影，在早期影像可能會有心臟血池（Blood pool）效應，但本題使用的是 $^{131}\text{I}$，且該攝取型態為實質的結節狀分佈而非血池，故不可能是正常心臟。
• (C) 毒性結節（ toxic nodular goiter ）： 毒性結節的影像特徵為頸部甲狀腺內出現單一或多個高攝取的「熱結節」（Hot nodule），同時周圍正常甲狀腺組織的攝取會受到抑制。雖然該患者的甲狀腺機能亢進可能是由該胸內結節分泌過多甲狀腺素所引起，但單憑「毒性結節」無法精確描述該病灶「位於胸腔內」的最關鍵影像特徵。
• (D) 胸內甲狀腺結節（ intra-thoracic goiter ）： 影像中清楚顯示，最大的放射性攝取區位於「SUPER STERNAL NOTCH」（上胸骨切跡）標記點的下方。這表示該功能性甲狀腺組織已向下延伸至胸骨下方或縱膈腔內，完全符合「胸內甲狀腺結節 / 胸內甲狀腺腫」的診斷。

答案解析

患者臨床表現為甲狀腺功能亢進，需透過影像學尋找病因。在 $^{131}\text{I}$ 造影中，放射師特地放置了「上胸骨切跡（Suprasternal notch）」的標記。該標記是區分頸部與胸腔的重要解剖界線。

影像中可見大量放射性碘攝取聚集於上胸骨切跡標記的下方，這直接證明了縱膈腔內存在具有功能的甲狀腺組織。這種情況通常是頸部的多結節性甲狀腺腫向下延伸進入胸腔（Substernal extension），少數情況為原發性異位胸內甲狀腺。由於其位置在胸腔內，且攝取了碘同位素（代表具有製造甲狀腺素的功能，符合病人的甲亢症狀），故最直接且最精確的影像診斷為 胸內甲狀腺結節（intra-thoracic goiter），正確答案為 (D)。

核心知識點

1. 甲狀腺造影藥物選擇：
   • $^{99m}\text{TcO}_4^-$：僅被甲狀腺捕捉（Trapping）但無有機化（Organification），能量低（140 keV），易受胸骨衰減與縱膈腔血池背景活性干擾，較不適合用於評估胸內甲狀腺腫。
   • $^{131}\text{I}$：具捕捉與有機化雙重功能，能量高（364 keV），能輕易穿透胸骨，是傳統上用來確認胸內甲狀腺腫或尋找轉移病灶的優良製劑（現今診斷多亦可使用 $^{123}\text{I}$ 以降低輻射劑量）。
2. 解剖標記的臨床意義：在 2D 平面核醫影像中，缺乏 3D 解剖結構的對照，因此經常需要利用射源標記（如甲狀軟骨、胸骨切跡、劍突等）來定位病灶。
3. 胸內甲狀腺腫的特徵：通常呈現為前縱膈腔腫塊，核醫影像可確認其是否為甲狀腺組織來源，並評估其功能狀態。

臨床重要性

胸內甲狀腺腫若體積過大，可能會壓迫鄰近的氣管、食道或上腔靜脈，導致呼吸困難、吞嚥困難或上腔靜脈症候群（SVCS）。在外科手術評估時，若確診為胸內甲狀腺腫，除了常規的頸部切口外，部分患者可能需要進行胸骨切開術（Sternotomy）才能將腫塊完整移除。核醫影像在此扮演了確認腫瘤性質（是否為甲狀腺組織）與術前解剖範圍評估的關鍵角色。

參考資料

1. Clinical Gate. "Thyroid Imaging - Substernal Goiter".
2. ACR–SPR–STR Practice Parameter for the Performance of Thyroid Scintigraphy and Uptake Measurements.