69歲女性第二型糖尿病20年，BMI 41.7 kg/M²，用Glimepiride 2 mg qd 控制，但6個月內發生3次低血糖，須住院治療，因此停用Glimepiride，身體檢查發現有神經病變及Romberg's sign(+)，血壓175/70 mmHg，甲狀腺有GrI腫大，抽血檢查AC 134 mg/dl， Cr 1.9mg/dl， HbA1c 6.8%,，microalb/Cr=3130 mg/g， K 4.4 mEq/L， TSH 24.0 uU/ml。下列治療中，您會建議哪一項？

本題觀念：

本題為第二型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）合併甲狀腺功能低下（hypothyroidism）的複合管理。患者 69 歲女性，T2DM 20 年，BMI 41.7（重度肥胖），使用 Glimepiride（磺醯尿素類，sulfonylurea）後反覆低血糖住院。身體檢查：神經病變、Romberg's sign(+)、血壓 175/70 mmHg、甲狀腺 Grade I 腫大。關鍵實驗室數據：TSH 24.0 µU/mL（嚴重升高）、microalb/Cr = 3130 mg/g（嚴重腎病變）、Cr 1.9 mg/dl（腎功能受損）、HbA1c 6.8%。核心考點：找出反覆低血糖的根本原因並給予對症治療。

選項分析

(A) 改為 NPH insulin hs ❌ 錯誤。患者 HbA1c 6.8% 已在合理範圍，且反覆低血糖的根本原因是甲狀腺低下（導致代謝減慢、藥物清除速率降低），並非血糖控制不足。此時轉換為胰島素只是換一種降糖藥，未解決低血糖的根源，且胰島素在甲狀腺低下狀態下清除率亦會降低，低血糖風險持續。

(B) 恢復 Glimepiride ❌ 錯誤。Glimepiride 已因反覆嚴重低血糖住院而停用，根本原因未解決前不應恢復。

(C) 改用 Pioglitazon

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