65歲男性因肺炎住院，在門診他因糖尿病服用Amaryl 3mg b.i.d，metformin 850 mg b.i.d，高血脂服用Lipitor 20 mg qd，高血壓服用Aprovel 150 mg qd，身體檢查稍有氣喘，血壓98/66 mmHg，體重 80KG，胸部X光左側肺炎，其他無特別發現。抽血檢查Random glucose 276 mg/dl，Na 132 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cr 1.7 mg/dl，WBC 18600/uL，HbA1c 一個月前在門診為8.3%，請問下列那一處置較恰當？

本題觀念：

本題考住院糖尿病病人（因肺炎入院）的血糖管理，特別是口服降糖藥物的使用限制及轉換為胰島素治療的策略。病人有肺炎、低血壓（BP 98/66 mmHg）、腎功能異常（Cr 1.7 mg/dl）及高血糖（Random glucose 276 mg/dL），需評估各選項的合適性。

選項分析

(A) 加 Lactus 16 U hs. 不夠完整。繼續使用 Metformin 及 Amaryl 的情況下只加基礎胰島素並非最佳選擇：Metformin 在腎功能受損（Cr 1.7，eGFR 估計約 40 mL/min/1.73m²）及感染/低血壓的急性病時有乳酸酸中毒（lactic acidosis）風險，Amaryl（glimepiride，磺醯脲類）在低血壓/腎功能不全時有低血糖風險。

(B) 加 Pioglitazone 錯誤。Pioglitazone（thiazolidinedione）禁用於 NYHA III/IV 心衰竭及急性住院病人；此病人有肺炎合併低血壓，腎功能受損，加上此病人可能有心衰竭風險，絕對不適合。

(C) 停用 Metformin 及 Amaryl，用 Lantus 16 U hs 及每餐前 RI（約略共 16 U） 正確。這是住院高血糖管理的標準策略：停止所有口服降糖藥，改為「基礎-追加胰島素（basa

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