58歲男性病人有高血壓、高血脂、慢性腎臟病、痛風(近半年發作三次，最後一次為三周前，在手指、腳趾、手肘、耳朵等多處關節有Subcutaneous tophi)。目前抽血檢查血清肌酸酐2.1 mg/dL(eGFR 33)；尿酸 9 mg/dL。其目前服用藥物有Thiazide、Losartan、Amlodipine、Fenofibrate、 low dose aspirin。 請問下列哪些處置為恰當？ 1.開始使用Allopurinol或Febuxostat，但須降低劑量。 2.停用Thiazide，因為會加尿酸而且增加Allopurinol的毒性。 3. Losartan、Amlodopine、 Low dose aspirin 均會促進尿酸排泄。 4.已非急性痛風期，不必再使用Colchicine。 5.此病人降低尿酸之預期目標為6 mg/dL以下。

本題觀念：

本題考痛風(gout)合併慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)的綜合藥物管理，包含降尿酸治療的適應症、劑量調整、藥物間交互作用（Thiazide、Losartan、Amlodipine、low dose aspirin 對尿酸的影響），以及痛風預防性用藥的使用時機。

選項分析

陳述 1. 開始使用 Allopurinol 或 Febuxostat，但須降低劑量 ✅ 此陳述正確。此病人有多顆 subcutaneous tophi（皮下痛風石）、近半年發作 3 次、CKD stage 3b（eGFR 33），符合開始降尿酸治療（urate-lowering therapy, ULT）的強烈適應症。因腎功能受損，Allopurinol 應從低劑量（≤50–100 mg/day）開始；Febuxostat 在輕中度 CKD 無需劑量調整，但建議保守使用。

陳述 2. 停用 Thiazide，因為會加尿酸而且增加 Allopurinol 的毒性 ✅ 此陳述正確。Thiazide 利尿劑會促進尿酸滯留（減少腎臟排泄），升高血清尿酸值，且與 Allopurinol 合用時有增加 Allopurinol 過敏反應（包括嚴重的 Stevens-Johnson syndrome）風險的報告。對於有痛風的高血

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