藥師將 Lamictal ® 調配成 Lamisil ®，為避免類似的疏失，下列何者不是有效處理⽅式？

本題觀念：

本題考查藥物調配疏失（medication error）的預防策略，核心概念為藥品名稱相似性錯誤（look-alike/sound-alike, LASA）的系統性防範，以及現代藥事照護中「系統導向（systems approach）」vs「個人責怪（blame culture）」的概念差異。

Lamictal®（lamotrigine，抗癲癇藥）與 Lamisil®（terbinafine，抗黴菌藥）是典型的 LASA（look-alike sound-alike）藥品對，誤調配可能造成嚴重藥害。

選項分析

本題為反向題（問「何者不是有效處理方式」）：

(A) 人為疏失應歸咎於個人並進行處分 ❌（錯誤陳述＝本題答案） 現代病人安全學以「系統思維」取代「個人責怪」。將疏失歸咎個人並予處分，反而製造恐懼文化，抑制主動通報，不利於找出系統性根本原因。Just Culture 模型強調：除非是故意魯莽行為，否則應聚焦於「系統設計缺陷」而非懲罰個人。

(B) 藥名相似者區隔置放，電腦醫令系統設限或處方箋上加註警示 ✅（正確做法） 實體區隔（separate storage）、Tall Man Lettering、電腦系統警示（CPOE alerts）均為 ISMP 推薦的 LASA 預防標準措施。

(C) 檢討調配、審核

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