李老太太 80 歲，serum creatinine 突然由 1.2 mg/dL 升⾄ 3.5 mg/dL 。她服⽤之藥品有降⾎壓之 thiazide diuretics ，退化性關節炎使⽤之 ibuprofen 及胃酸過多時使⽤之 Mg(OH) 2。下列處置何者正確？

本題觀念：

李老太太，80 歲，血清肌酸酐（serum creatinine, SCr）突然由 1.2 mg/dL 升至 3.5 mg/dL，屬急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）。她正在使用：降血壓的 thiazide 利尿劑、退化性關節炎使用的 ibuprofen（NSAIDs），以及胃酸過多時使用的 Mg(OH)₂。考核重點在於 NSAIDs 引起 AKI 的機轉與處置。

選項分析

(A) 增加 Mg(OH)₂ 之劑量為兩倍

— Mg(OH)₂ 為制酸劑，並非導致 AKI 的藥物。但在腎功能惡化時，Mg²⁺ 排泄減少，過量 Mg(OH)₂ 反而可能造成高鎂血症（hypermagnesemia），增加劑量為兩倍明顯不適當。❌

(B) 停用 ibuprofen ✅

— Ibuprofen（NSAIDs） 透過抑制 COX-1/COX-2，減少前列腺素（prostaglandin）的產生。前列腺素在腎臟具有血管舒張作用，可維持腎臟灌注，特別在腎功能偏低或低血流量狀態下尤為重要。老年患者本身腎功能下降、合併多種藥物，更易因 NSAIDs 導致腎臟血流灌注不足，引發 AKI。停用 ibuprofen 是最正確且直接的處置。

(C) 停用 thiazide diuretics 改為 spiron

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