107年:藥學六(第2次)

某保險特約藥局於停約期間,受理保險對象之處方調劑服務,交由另一保險特約藥局申報藥費及藥事服務費,依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定,應如何處辦?

A終止特約
B停止特約 1年
C受申報費用 10 倍罰鍰處分
D違約記點

詳細解析

本題觀念:

本題考查《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》中,保險特約藥局在停約期間仍受理保險對象調劑,並將費用交由另一健保特約藥局申報,此行為應如何處置。此為「停約期間違規」的特殊情節,直接觸發終止特約的最嚴重處分。

選項分析

(A) 「終止特約」 ✅ 正確。依《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》第 39 條第 5 款,停約期間以不實就診日期申報費用,或交由其他保險醫事服務機構申報該服務費用,保險人應予終止特約

(B) 「停止特約 1 年」 ❌ 錯誤。停止特約 1 年(停約一年)是較輕的處分,適用於未達終止特約門檻的中度違規。本題所述行為屬於更嚴重的法定終止特約事由,不適用停約一年。

(C) 「受申報費用 10 倍罰鍰處分」 ❌ 錯誤。10 倍罰鍰(或類似倍數罰鍰)的規定存在於健保法的某些條款,但本情事依特管辦法,主要法律效果是終止特約,而非單純的罰鍰處分。

(D) 「違約記點」 ❌ 錯誤。違約記點為較輕的行政管理手段,用於輕微違規;停約期間還繼續提供服務並透過他人申報費用,是嚴重的欺詐行為,遠超違約記點的適用範圍。

答案解析

正確答案為 (A) 終止特約

依《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》第 39 條第 5 款明文規定:

保險醫事服務機構有下列情

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