有關 root cause analysis （RCA ）與failure mode and effects analysis （FMEA ）之敘述，下列何者正確？

本題觀念：

根本原因分析（root cause analysis, RCA）與失效模式與效果分析（failure mode and effects analysis, FMEA）是醫療機構中最常用的兩種病人安全工具，兩者的核心差異在於時間方向：RCA 是回顧性（retrospective）工具，FMEA 是前瞻性（prospective）工具。

選項分析

(A) FMEA 是在傷害事件發生後，系統性分析導致事件發生原因，進行檢討改進 錯誤。題目描述的是 RCA 的功能，不是 FMEA。FMEA 是前瞻性工具，在事件發生之前主動識別流程中的潛在失效點，預防傷害發生。

(B) 發生 near miss 時可藉由 RCA 進行檢討及改善 正確。Near miss（未遂事件、差點發生的錯誤）雖然沒有造成實際傷害，但 RCA 可應用於 near miss 的回顧性分析。RCA 適用對象包括：sentinel events（哨兵事件）、adverse events（不良事件）、以及 near miss。利用 near miss 進行 RCA 是主動學習、改善系統的重要機會，成本遠低於等到真正傷害事件發生後才處置。

(C) 醫院發生病人輸血錯誤事件後，應立即進行 FMEA 以達到實質的改善 錯誤。輸血錯誤事件已經發生，屬於*

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