【題組:李女士因慢性腎臟病開始血液透析，她的用藥有： metoprolol 、furosemide 、calcium carbonate 、erythropoietin 、ferrous fumarate 。三個月以來的血壓值為 150 ～190/85 ～105 mmHg ，此次透析前的血液檢驗：Na 140 mEq/L ；K 5.1 mEq/L ；Cl 101 mEq/L ；phosphate 5.2 mg/dL ；Ca 8.6 mg/dL ；Hgb 9.0 g/dL ；albumin 3 g/dL ：且cholesterol 與triglyceride 偏高。依序回答下列三題。】(第1題) 下列處置何者適當？ ①將metoprolol 改為enalapril ②將furosemide 改為spironolactone ③加上 statin 類降血脂藥品 ④輸血

本題觀念：

本題考慮慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)進行血液透析(hemodialysis)患者的綜合藥物治療調整，涵蓋高血壓控制、降血脂治療與貧血處置。

選項分析

①將 metoprolol 改為 enalapril

Metoprolol 是乙型交感神經阻斷劑(β-blocker)，enalapril 是血管收縮素轉化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)。在透析患者的高血壓管理中：

• 該患者 K⁺ 為 5.1 mEq/L（輕度偏高），ACEI 會抑制 RAAS 系統導致保鉀，進一步升高血鉀，在透析患者中需謹慎。然而 KDIGO 指引建議 CKD 患者（特別是有蛋白尿者）優先使用 ACEI 或 ARB。
• 改用 ACEI 的目的在於更好地控制高血壓及提供腎臟/心臟保護。雖然血鉀需監控，但透析本身可調控血鉀。
• 此處置在考題脈絡下被評為適當，因對心臟保護有益。

②將 furosemide 改為 spironolactone

Furosemide（亨利氏環利尿劑）在透析患者中若仍有殘餘腎功能，可協助控制容積及血壓，但對無殘餘腎功能者效果差。Spironolactone（醛固酮拮抗劑）在進行透析患者中：

• 會加重高血鉀風險（該患者

...（解析預覽）...