58歲女性，接受腎移植10年，腎功能於最近2年逐漸變差，2年內creatinine由1.2 mg/dL升至2.8 mg/dL，使用的免疫抑制劑為tacrolimus 8 mg/day、mycophenolate mofetil 1,000 mg/day，腎臟切片呈現間質纖維化、腎內小動脈壁增厚、無淋巴球浸潤，下列何種處置最適當？
詳細解析
本題觀念：
本題考腎移植後腎功能惡化的鑑別與 tacrolimus 毒性。Tacrolimus 是 calcineurin inhibitor (CNI)，可造成腎血管收縮，也可在長期使用下造成慢性腎毒性。
題目關鍵有三個：腎移植 10 年、creatinine 兩年內逐漸上升、切片顯示間質纖維化與腎內小動脈壁增厚，但沒有淋巴球浸潤。這比較支持慢性 CNI nephrotoxicity，而不是急性細胞性排斥。
選項分析
A. 加上口服類固醇 ❌
類固醇主要用於懷疑急性細胞性排斥或某些免疫性發炎時。本題切片沒有淋巴球浸潤，不支持急性 rejection。直接加類固醇不但不對焦，也會增加感染、血糖與骨質疏鬆風險。
B. 檢驗血中 tacrolimus 濃度(trough level) ✅
這是本題答案。Tacrolimus 治療範圍窄，過高 trough level 會增加腎毒性。病理和病程都指向 CNI nephrotoxicity 時，第一步要確認是否 tacrolimus 暴露過高，再依結果調整劑量或考慮免疫抑制策略。
C. 用 cyclosporine 取代 tacrolimus ❌
Cyclosporine 也是 CNI，同樣可能造成腎毒性。若已懷疑 CNI nephrotoxicity，直接換成另一個 CNI 不是最適當的第一步。
D. 增加 mycophenolate mofetil 劑量至 2,000 mg/day ❌
增加 MMF 可在某些 CNI 減量策略中被考慮，但本題最先要確認 tacrolimus trough level。若尚未確認 tacrolimus 濃度，直接增加 MMF 不能處理可能的藥物毒性，也可能增加感染與骨髓抑制風險。
答案解析
本題答案是 B。
Tacrolimus 慢性腎毒性的典型線索包括腎功能慢性惡化、腎內小動脈病變、間質纖維化與腎小管萎縮。若切片沒有淋巴球浸潤，就不支持急性細胞性排斥，因此 A 不合理。Cyclosporine 和 tacrolimus 同屬 CNI，C 也無法避開同類腎毒性。
最合理的下一步是測 tacrolimus trough level：若過高，應調整 tacrolimus 劑量；若在治療範圍內，才進一步評估其他慢性移植腎功能惡化原因，或考慮 CNI minimization 等策略。
核心知識點
- Tacrolimus/Cyclosporine 都是 CNI，都可能造成腎毒性。
- 慢性 CNI nephrotoxicity：arteriolopathy、interstitial fibrosis、tubular atrophy。
- 急性 rejection 常見發炎細胞浸潤；本題沒有淋巴球浸潤，不支持先加類固醇。
- Tacrolimus 需監測 trough level，因為治療範圍窄且毒性與暴露量相關。
臨床重要性
腎移植病人 creatinine 上升不能只用「排斥」解釋。藥物濃度、CNI nephrotoxicity、慢性抗體媒介排斥、復發性腎病、感染與泌尿道阻塞都要系統性評估。切片型態與藥物濃度是決定處置的關鍵。