醫師[2] - 濕疹及皮膚炎考古題解析 - 民國115年

本題觀念：

本題核心在辨別瀰漫性、非疤痕性落髮的病因，重點是休止期落髮(telogen effluvium)的誘發因子與臨床特徵，並與生長期落髮(anagen effluvium)、圓禿(alopecia areata)、皮膚紅斑性狼瘡(cutaneous/discoid lupus erythematosus)做鑑別。

毛囊週期分為生長期(anagen)、退化期(catagen)、休止期(telogen)三階段。毛基質(hair matrix)是全身代謝最活躍的組織之一，任何全身性壓力（手術、產後、重病、嚴重節食或熱量限制、藥物、精神壓力）都可能使大量毛囊提早由生長期同步轉入休止期；經過約2-4個月的休止期潛伏後，這些毛囊同步脫落，造成瀰漫性落髮。此病人3個月前開始嚴格熱量控制並快速減重約15公斤，時序上正好落在休止期落髮典型的2-4個月延遲期內（Goette DK於JAMA 1976年提出的"Alopecia in Crash Dieters"即描述此現象）。

理學檢查上，休止期落髮沒有頭皮發炎、沒有疤痕，也不會有毳毛增加（毳毛增加是雄性禿androgenetic alopecia的特徵，反映毛囊逐漸微小化）。這些陰性發現有助於排除其他造成瀰漫性或局部落髮的疾病。

選項分析

A. 休止期落髮 (telogen effluvium) ✅ 機轉：壓力因子（此處為嚴重熱量限制）使大量原本處於生長期的毛囊提早進入休止期，2-4個月後同步脫落，表現為瀰漫性、非疤痕性落髮，每日落髮數目常明顯超過正常值（正常約每日50-100根，本病人已超過150根）。頭皮無發炎、無疤痕，拉髮測試(hair pull test)通常呈陽性。本病人的時序（節食3個月後出現落髮）、頭皮無發炎、毳毛未增加，完全符合此診斷。

B. 生長期落髮 (anagen effluvium) ❌ 機轉：直接毒性物質（最常見為化療藥物，或其他重金屬、輻射等毒物暴露）在毛囊仍處於代謝最旺盛的生長期時，直接抑制毛基質細胞分裂，造成毛幹在生長期中突然斷裂並脫落。發病時間通常在暴露後數天至數週內（約2-4週），遠比本病人3個月的病程短，且通常有明確的化療或毒物暴露史。本病人並無此類暴露史，時序也不符，故排除。

C. 圓禿 (alopecia areata) ❌ 機轉：屬自體免疫疾病，T淋巴球攻擊處於免疫特赦(immune-privileged)狀態的生長期毛囊，造成毛囊功能突然崩解。典型表現為局部、邊界清楚的圓形或橢圓形禿髮斑塊，斑塊邊緣可見驚嘆號髮(exclamation-point hair)，而非全頭瀰漫性稀疏。本病人的落髮型態是全頭均勻的落髮量增加，並非局部斑塊，與圓禿的臨床表現不符，故排除。

D. 紅斑性狼瘡 (lupus erythematosus，此處指皮膚/盤狀紅斑性狼瘡累及頭皮) ❌ 機轉：屬於疤痕性禿髮(scarring alopecia)，免疫複合體沉積於毛囊周圍血管與基底膜，加上淋巴球浸潤破壞毛囊幹細胞區(bulge)，最終造成不可逆的毛囊纖維化與疤痕。臨床上頭皮會出現紅斑、鱗屑、毛囊角栓塞(follicular plugging)、色素脫失或色素沉澱等發炎與疤痕徵象。本病人的理學檢查明確指出頭皮「並沒有發炎的現象」，直接排除疤痕性禿髮的可能，故排除。

答案解析

本題答案為(A)休止期落髮(telogen effluvium)。診斷休止期落髮主要仰賴病史與理學檢查，本題有三個關鍵支持點：

時序吻合：嚴重熱量限制、快速減重(3個月內約15公斤)屬於已知的休止期落髮誘發因子，而落髮出現的時間點與誘發事件之間相隔約2-4個月的潛伏期，正好與病史相符。
型態符合：為瀰漫性（非局部斑塊）落髮，且每日落髮數目明顯增加(超過150根)，符合休止期落髮的臨床定義。
陰性徵象支持：頭皮無發炎（可排除以疤痕與發炎為特徵的盤狀紅斑性狼瘡）、毳毛未增加（可排除以毛囊微小化為特徵的雄性禿，同時也強化並非圓禿或生長期落髮等其他病因）。其餘三個選項分別在病程時序（生長期落髮發病過快）、落髮型態（圓禿為局部斑塊）、理學檢查發現（紅斑性狼瘡應有頭皮發炎與疤痕）上都與本病人的臨床表現不符，經正向支持與刪去法雙重確認，答案應選(A)。

核心知識點

毛囊週期三階段：生長期(anagen，約占85-90%毛囊)、退化期(catagen)、休止期(telogen，約占10-15%)；正常每日生理性落髮量約50-100根。
休止期落髮(telogen effluvium)：常見誘發因子包括重大手術、生產、重病、嚴重熱量限制或節食、特定藥物、劇烈情緒壓力；誘發後約2-4個月出現瀰漫性落髮，拉髮測試陽性，頭皮無發炎、無疤痕，多數病人在移除誘發因子後6-12個月內可自行恢復。
生長期落髮(anagen effluvium)：多見於化療藥物或其他直接毒性物質暴露後2-4週內急性發生，毛幹於生長期中突然斷裂。
圓禿(alopecia areata)：自體免疫機轉，表現為局部邊界清楚的圓形或橢圓形禿髮斑塊，可見驚嘆號髮。
疤痕性禿髮（如盤狀紅斑性狼瘡）：以頭皮發炎、紅斑、鱗屑、毛囊角栓塞為特徵，最終造成不可逆的毛囊纖維化與永久性禿髮。
毳毛增加是雄性禿(androgenetic alopecia)的典型表現，源自毛囊逐漸微小化，可作為與休止期落髮的重要鑑別點。

臨床重要性

休止期落髮是門診最常見的瀰漫性落髮病因之一，臨床上詳細詢問近3-6個月是否曾發生重大生理或心理壓力事件（含體重驟變、生產、重大手術、感染、新用藥）遠比實驗室檢查更能快速鎖定病因。多數病人在衛教並去除誘發因子後可自行恢復，不需積極藥物介入；但若落髮持續超過6個月未改善，須考慮轉為慢性休止期落髮，或合併其他潛在病因，此時應進一步檢查甲狀腺功能、血清鐵蛋白、鋅等營養狀態，並排除其他瀰漫性落髮疾病。臨床上也應提醒病人，過度嚴格的極低熱量飲食雖非罕見的減重手段，卻是可逆但確實常見的落髮誘發因子，需與病人充分溝通均衡熱量控制的重要性。

詳細解析

本題觀念：

選項分析

答案解析

核心知識點

臨床重要性

參考資料