75歲男性安養院住民，因半夜全身搔癢被送到急診，理學檢查發現下腹、腋下、肚臍與生殖器處有多處丘疹與指甲抓痕，該病人最有可能的診斷為何？
詳細解析
本題觀念：
本題描述一位居住於安養機構的75歲男性，因半夜全身劇癢就醫，理學檢查發現下腹、腋下、肚臍周圍與生殖器多處丘疹合併抓痕。核心考點是辨識疥瘡(scabies)的典型臨床表現、好發部位與機構群聚感染的流行病學特徵，並與其他常見搔癢性皮膚病(蕁麻疹、乾癬、異位性皮膚炎)做鑑別。
選項分析
✅ A(疥瘡，scabies)：疥瘡是由疥蟎(Sarcoptes scabiei var. hominis)寄生於皮膚角質層所引起的接觸傳染性皮膚病，其致病機轉除了雌蟎在皮下鑽鑿隧道(burrow)造成的物理性刺激外，主要症狀來自宿主對蟎蟲蟲體、蟲卵及排泄物產生的第IV型遲發性過敏反應，因此搔癢往往在初次感染後3–6週才明顯出現，且夜間睡眠時因體溫升高、蟎蟲活動力增加而症狀加劇，是疥瘡最早也最具特徵性的表現。典型皮疹好發於指縫、屈側手腕、肘部伸側、腋下皺褶、乳暈周圍、肚臍周圍、腰部、男性生殖器與臀部，成人的頭皮與後背通常不受累；本題病人下腹、腋下、肚臍與生殖器的丘疹分布，正好完整吻合疥瘡的經典好發部位分布。此外，長期照護機構、安養院、監獄等群聚環境因肌膚接觸密切、共用寢具，是疥瘡群聚爆發的高風險場所，高齡與免疫功能低下的住民甚至可能發展為傳染力極強、搔癢反而不明顯的痂皮型(Norwegian／crusted)疥瘡。綜合夜間劇癢、典型分布與機構群聚背景，本題最可能診斷為疥瘡。
❌ B(蕁麻疹，urticaria)：蕁麻疹的皮疹型態為邊緣清楚、中央蒼白的膨疹(wheal)，特徵是此起彼落、單一皮疹通常在24小時內自行消退，不會遺留固定的丘疹或抓痕位置；病因多與肥大細胞釋放組織胺相關的第I型過敏反應有關，與寄生蟲感染無關。本題病人皮疹固定分布於特定部位且合併明顯抓痕，並非蕁麻疹此起彼落、短暫發作的型態，故可排除。
❌ C(乾癬，psoriasis)：乾癬是一種慢性免疫媒介的角質細胞過度增生疾病，典型病灶為邊界清楚的紅斑合併銀白色雲母狀鱗屑斑塊，好發於頭皮、肘部與膝蓋的伸側，病程呈慢性反覆發作，搔癢程度通常較疥瘡輕微。本題病人的皮疹表現為丘疹合併抓痕、分布於屈側／皺褶部位，並無乾癬典型的鱗屑斑塊，亦無提及慢性反覆病史，與乾癬表現不符，故可排除。
❌ D(異位性皮膚炎，atopic dermatitis)：異位性皮膚炎好發於兒童期，成人病灶多分布於肘窩、膕窩等屈側部位，通常合併個人或家族的異位性體質病史(氣喘、過敏性鼻炎、濕疹三聯症)。本題病人為75歲高齡男性，並無提及異位性體質病史，且病灶分布(下腹、腋下、肚臍、生殖器)與異位性皮膚炎好發的肘窩／膕窩屈側部位不同，急性夜間劇癢新發的表現也不典型，故可排除。
答案解析
本題病人為安養機構高齡住民，主訴為夜間加劇的全身劇癢，理學檢查皮疹分布於下腹、腋下、肚臍周圍及生殖器，完全符合疥瘡的經典臨床特徵：(1)搔癢具夜間加劇的特性；(2)皮疹好發部位落在指縫外的軀幹屈側／皺褶／生殖器區域，符合成人疥瘡典型分布；(3)安養機構為疥瘡群聚感染的高風險環境。相較之下，蕁麻疹的膨疹型態、乾癬的鱗屑斑塊、異位性皮膚炎好發的屈側部位與病史特徵，皆與本題描述不符。臨床上確診疥瘡可透過皮屑鏡檢找到蟎蟲、蟲卵或糞便(scybala)，或以皮膚鏡觀察到蟎蟲頭部呈現的「delta wing」徵象；即使未能立即以顯微鏡確診，典型病史與分布仍足以支持臨床診斷並啟動治療(如外用Permethrin 5%乳膏)，同時應評估機構內其他住民及照護者是否需同步治療與環境處理，以避免群聚感染擴散。故本題答案為A。
核心知識點
- 疥瘡致病機轉：疥蟎寄生角質層＋宿主對蟲體/蟲卵/排泄物的第IV型過敏反應，初次感染後3–6週才出現症狀，夜間搔癢加劇為特徵性表現。
- 成人疥瘡典型好發部位：指縫、手腕屈側、肘部伸側、腋下、乳暈及肚臍周圍、腰部、生殖器、臀部；頭皮與背部通常不受累。
- 長照機構、監獄等群聚環境為疥瘡爆發高風險場所；高齡／免疫低下族群需留意痂皮型(Norwegian)疥瘡，其搔癢輕微但傳染力極強。
- 疥瘡與蕁麻疹(短暫膨疹)、乾癬(銀白鱗屑斑塊，伸側好發)、異位性皮膚炎(屈側好發、異位性病史)在皮疹型態、分布與病程上的鑑別要點。
- 確診方法：皮屑鏡檢(找蟎蟲/蟲卵/糞便)或皮膚鏡下delta wing徵象；典型病史分布亦可支持臨床診斷。
臨床重要性
機構群聚感染是疥瘡防治的重點：一旦機構內出現疑似病例，應同時評估並治療密切接觸的住民與照護人員，並進行寢具、衣物的高溫清洗或隔離處理，才能有效阻斷傳播鏈。此外，高齡與免疫功能低下住民的疥瘡可能因搔癢反應減弱而延誤診斷，發展為蟲量極高、傳染力強的痂皮型疥瘡，臨床上對於機構住民出現不明原因皮疹或群聚搔癢事件時，應提高警覺並及早進行皮屑鏡檢確診，避免疫情擴大。