醫師[2] - 主動脈與周邊血管外科考古題解析 - 民國115年

本題觀念：

本題病人為70歲女性，長期抽菸與三高（高血壓、糖尿病、高血脂）病史，主訴左腳疼痛且已無法行走達一週，屬於休息痛（rest pain），加上患側踝肱指數（ankle-brachial index, ABI）僅0.3，符合慢性肢體威脅性缺血（chronic limb-threatening ischemia, CLTI）的診斷條件（ABI < 0.4合併缺血性休息痛或組織缺損）。本題為反向題，須找出「不適當」的下一步處置。

影像分析：

圖片顯示病人左足背側外觀：大拇趾（hallux）趾尖與鄰近皮膚呈現邊界清楚的深藍至黑色變色區域，並向近端延伸至足背內側、靠近大拇趾根部；黑色區與周圍皮膚間可見一圈深紫至暗紫色的過渡帶，再外圍則是範圍較大、分布於足背中段的暗紅褐色斑駁變色，向近端逐漸淡化並接近正常膚色；暗紅褐色區域表面可見細碎白色脫屑。第二至第五趾外觀大致存活，僅第二趾趾尖有輕微暗沉變色；未見開放性傷口、潰瘍瘡面或明顯滲液，亦未見明顯腫脹。此外觀符合嚴重周邊動脈疾病（peripheral artery disease, PAD）造成的組織缺血變化，由遠端（趾尖）向近端呈現由黑色壞死、紫色過渡到暗紅色缺血的漸進式分布，與ABI 0.3 的嚴重血行動力學異常相符，屬於CLTI的典型臨床表現。

選項分析

A. 診斷性動脈攝影（angiography）✅：所有CLTI病人皆應接受進階血管影像檢查（電腦斷層血管攝影、磁振血管攝影或導管動脈攝影），以確認阻塞位置與範圍，並規劃血運重建路徑與術式，屬合理且必要的下一步。
B. 口服阿斯匹靈（Aspirin）✅：抗血小板藥物是周邊動脈疾病病人風險降低治療的標準品項之一，用以降低心血管與腦血管事件風險，屬適當處置。
C. 口服抗凝血劑（Warfarin）❌（答案）：動脈粥狀硬化性CLTI的標準處置並不包含常規口服抗凝血劑；文獻對於「症狀性周邊動脈疾病」病人合併使用Warfarin與Aspirin為不建議（Grade 1B等級），因為出血風險明顯增加卻無額外降低心血管事件的效益。除非病人另有明確抗凝適應症（如合併心房顫動或心因性栓塞來源），否則不應常規給予Warfarin，故為不適當之處置。
D. 討論血管再暢通（revascularization）策略：血管腔內治療或繞道手術 ✅：CLTI確診後，血運重建（含血管腔內治療與外科繞道手術）是改善肢體存活與避免截肢的核心治療，術前應與病人討論適合的策略，屬適當且必要的處置。

答案解析

本題答案為C。病人的臨床表現（休息痛、無法行走一週、ABI 0.3）與影像所見（趾端壞死合併近端缺血性變色）皆符合CLTI，標準處置流程為：先以進階影像評估阻塞範圍（A），給予抗血小板藥物做為風險降低治療（B），並及早討論血運重建的可行方式（D）。常規口服抗凝血劑（C）並非動脈粥狀硬化性周邊動脈疾病的標準治療，合併Aspirin使用時出血風險增加卻無臨床效益證據，因此在缺乏其他抗凝適應症的情況下，選項C是不適當的下一步處置。

核心知識點

CLTI診斷條件：ABI < 0.4，合併缺血性休息痛、不癒合傷口或壞疽。
CLTI確診後應接受進階血管影像（CTA、MRA或導管動脈攝影）評估血運重建可行性。
周邊動脈疾病標準風險降低藥物治療為抗血小板藥物（Aspirin或Clopidogrel），而非常規口服抗凝血劑。
Warfarin併用Aspirin於症狀性周邊動脈疾病病人不建議常規使用，因出血風險增加而無額外效益；僅在合併其他明確抗凝適應症（如心房顫動）時才加入抗凝治療。
急性肢體缺血（acute limb ischemia）病人需立即全身性抗凝（如unfractionated heparin），與本題慢性病程的CLTI長期口服抗凝處置情境不同，須加以區分。

臨床重要性

CLTI若未及時診斷與處置，肢體截肢與死亡風險皆顯著上升，故正確辨識ABI嚴重異常合併缺血性變化的病人並啟動進階影像評估與血運重建討論，是臨床上避免不必要肢體喪失的關鍵決策點；同時避免不必要的抗凝血劑使用，可減少病人不必要的出血風險。

70歲女性患者至門診，主訴左腳疼痛到無法走路有一週，過去病史有長期抽菸和三高，檢視患者左腳如圖所示，患側量測之ankle-brachial index（ABI）：0.3，下一步的檢查或治療，何者不適當？

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