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115年:醫學五(2)

關於股骨頭骨壞死（osteonecrosis of the femoral head），下列敘述何者最適當？

A早期的病變先發生在股骨頭的前外上部區域的關節軟骨，然後擴及深層的鈣化軟骨層
B股骨頭塌陷前的早期骨壞死，建議進行人工關節置換，以改善症狀
C有新月徵（crescent sign）時，不適合接受保守性治療，如雙磷酸鹽類（bisphosphonates）、 statins、高壓氧和體外震波療法等
D股骨頭塌陷後較適合接受核心減壓和結構性骨移植（core decompression with structural bone grafting），增加血液供應，再生骨軟骨

詳細解析

本題觀念：

股骨頭骨壞死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)又稱缺血性骨壞死(avascular necrosis, AVN)，本題考其病理進程（從骨壞死到皮質下骨折、股骨頭塌陷）、影像分期概念（Ficat-Arlet/ARCO分類）及依塌陷前後（precollapse/postcollapse）選擇不同治療策略的原則。核心觀念是：治療策略取決於病灶是否已經塌陷——塌陷前(precollapse)以保留股骨頭的介入性治療（核心減壓）為主；已塌陷(postcollapse)且範圍大者則需重建性手術（關節置換）；出現新月徵(crescent sign)代表即將塌陷，此時保守療法（藥物、高壓氧、體外震波）證據不足、不建議優先採用。

選項分析

A. 早期的病變先發生在股骨頭的前外上部區域的關節軟骨，然後擴及深層的鈣化軟骨層 ❌ 錯誤 股骨頭骨壞死本質是骨組織（骨小樑與骨髓）因血液供應中斷而壞死，早期病灶確實好發於股骨頭前外上部(anterolateral)區域，但病變是從**皮質下骨(subchondral bone)**深層開始，覆蓋其上的關節軟骨(articular cartilage)在早期仍維持正常結構（關節軟骨主要由關節液擴散提供養分，不直接依賴骨內血液供應），要到疾病後期發生皮質下骨折(subchondral fracture)、股骨頭塌陷時，關節軟骨才會續發性受損。本選項把病變起始位置與擴散方向完全顛倒（誤植為由關節軟骨向深層鈣化軟骨層擴散），與病理機轉不符。

B. 股骨頭塌陷前的早期骨壞死，建議進行人工關節置換，以改善症狀 ❌ 錯誤 人工髖關節置換(total hip arthroplasty)是保留給已塌陷(postcollapse)、股骨頭結構嚴重破壞、症狀明顯的晚期病灶。塌陷前(precollapse，相當於Ficat/ARCO第I、II期)的早期病灶，標準治療是核心減壓(core decompression)：以鑽孔方式降低股骨頭內壓、促進新生血管形成，屬微創且保留關節的介入性治療，並非直接進行人工關節置換。

C. 有新月徵（crescent sign）時，不適合接受保守性治療，如雙磷酸鹽類（bisphosphonates）、statins、高壓氧和體外震波療法等 ✅ 最適當（本題答案） 新月徵(crescent sign)代表皮質下骨小樑骨折，是股骨頭即將塌陷(impending collapse)的重要影像徵象（對應Ficat分類第IIb期）。前瞻性世代研究顯示，即使影像上僅見新月徵、股骨頭尚未扁平化，追蹤5年以上仍有超過半數的髖關節會發生塌陷，代表此階段病灶已進入不穩定期。雙磷酸鹽類、statin類、高壓氧治療(hyperbaric oxygen)及體外震波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)等保守性治療，目前證據等級不足，多屬「未經證實療法」，對已出現新月徵、塌陷風險已明顯升高的病灶效益有限，故此階段不建議以保守治療取代積極介入。

D. 股骨頭塌陷後較適合接受核心減壓和結構性骨移植（core decompression with structural bone grafting），增加血液供應，再生骨軟骨 ❌ 錯誤 核心減壓（含合併結構性骨移植）是塌陷前(precollapse)病灶的標準治療選擇，目的是在股骨頭結構尚未破壞前，藉由降低骨內壓與促進血管新生延緩或阻止塌陷；一旦股骨頭已經塌陷(postcollapse)，骨結構已遭破壞，核心減壓已無法逆轉塌陷或有效再生骨軟骨，此階段應改考慮關節保留手術（適用於年輕、僅輕微塌陷者）或人工髖關節置換等重建性手術。本選項把治療時機與病灶階段對應顛倒。

答案解析

正確答案為(C)。(A)誤植病變起始部位（應始於皮質下骨而非關節軟骨）；(B)誤植適應症（人工關節置換用於已塌陷病灶，而非塌陷前）；(D)誤植適應症（核心減壓用於塌陷前，而非塌陷後）；唯有(C)正確描述新月徵所代表的臨床意義——即將塌陷、此時保守療法證據不足不應優先採用，故為最適當之敘述。

核心知識點

  1. 股骨頭骨壞死病灶起始於股骨頭前外上部皮質下骨，關節軟骨早期仍正常，晚期才續發性受損。
  2. 治療依塌陷與否分流：塌陷前(precollapse)以核心減壓(±結構性骨移植)為標準介入；已塌陷(postcollapse)、範圍大者考慮關節保留手術或人工關節置換。
  3. 新月徵(crescent sign)＝皮質下骨折、即將塌陷的警訊，此階段保守治療（雙磷酸鹽、statin、高壓氧、ESWT）證據不足，不建議優先取代積極介入。
  4. 雙磷酸鹽、statin、抗凝劑、血管擴張劑、ESWT、電磁刺激、高壓氧等，目前均屬「未經證實療法」，對已塌陷病灶效果尤其有限。

臨床重要性

正確掌握股骨頭骨壞死依塌陷與否分流治療的原則，有助於把握「核心減壓的黃金時機」在塌陷前介入，避免因誤用保守治療或延遲手術而錯失保留自身髖關節的機會，進而降低病人未來需接受人工關節置換的機率，此對年輕、活動量大的病人尤其重要。

參考資料

  1. Osteonecrosis of the femoral head: using CT, MRI and gross specimen to characterize the location, shape and size of the lesion
  2. Osteonecrosis of the femoral head: diagnosis and classification systems
  3. Osteonecrosis of the Femoral Head: Etiology, Investigations, and Management
  4. Management of femoral head osteonecrosis: Current concepts
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