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115年:醫學五(2)

關於腎移植患者使用⁹⁹ᵐTc-MAG3或⁹⁹ᵐTc-DTPA之動態腎臟閃爍攝影（dynamic renalscintigraphy）區分急性排斥（acute rejection）以及移植腎功能延遲恢復（delayed graftfunction），下列何者錯誤？

A急性排斥反應通常呈現腎灌流下降
B腎臟切片仍是區分急性排斥與移植腎功能延遲恢復的最佳方式
C在追蹤影像（serial imaging）中，移植腎功能延遲恢復者通常呈現逐漸改善的影像表現
D動態腎臟閃爍攝影無法用於偵測吻合口（anastomotic）外漏

詳細解析

本題觀念：

腎臟移植(kidney transplantation)術後早期，若病人出現腎功能未如預期恢復或血清肌酸酐(creatinine)不降反升，臨床上最重要的鑑別診斷之一，是急性排斥反應(acute rejection)與移植腎功能延遲恢復(delayed graft function, DGF)。DGF絕大多數起因於器官摘取、保存與再灌流過程中造成的缺血性急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN)。動態腎臟閃爍攝影(dynamic renal scintigraphy)利用⁹⁹ᵐTc-MAG3(經腎小管主動分泌，於腎功能較差時仍能提供較佳影像品質)或⁹⁹ᵐTc-DTPA(經腎絲球過濾，反映腎絲球過濾率)，觀察放射性核種進入血管期(灌流)、實質期(攝取)與排泄期(集尿系統顯影)的動態變化，藉此評估移植腎的血流灌流(perfusion)與腎小管排泄功能，也能用來偵測外科相關併發症，如血管阻塞、泌尿系統滲漏(urine leak)或阻塞。本題要求指出四個敘述中「錯誤」的一項，考點在於閃爍攝影對急性排斥、DGF與吻合口滲漏(anastomotic leak)三種情境的典型影像表現與偵測能力。

選項分析

A. 急性排斥反應通常呈現腎灌流下降 —— ✅正確。急性排斥反應為免疫媒介的血管內皮與間質發炎反應，導致移植腎血管阻力上升、動脈血流減少，閃爍攝影血管期可見峰值活性降低、達峰時間延遲，且隨排斥進展在追蹤影像中灌流與腎小管功能會逐漸惡化。

B. 腎臟切片仍是區分急性排斥與移植腎功能延遲恢復的最佳方式 —— ✅正確。由於急性排斥與DGF/ATN在影像上的表現常有重疊(兩者皆可能出現不同程度的灌流下降、排泄延遲)，閃爍攝影僅能提供功能性線索，無法確立組織學診斷；當臨床懷疑排斥、肌酸酐持續上升或對治療反應不佳時，仍須以超音波導引下移植腎切片(kidney allograft biopsy)取得病理組織做出確立性診斷，這也是目前臨床上一致採用的做法。

C. 在追蹤影像中，移植腎功能延遲恢復者通常呈現逐漸改善的影像表現 —— ✅正確。DGF的病理機轉主要是缺血再灌流損傷造成的ATN，腎小管上皮細胞於術後數日至數週內會逐漸修復再生，因此連續動態影像通常呈現「灌流大致保留、但排泄功能延遲」，且此功能延遲隨時間逐漸改善，與急性排斥「持續惡化」的走向相反，此差異也是臨床上輔助鑑別兩者的重要線索(雖非絕對)。

D. 動態腎臟閃爍攝影無法用於偵測吻合口外漏 —— ❌錯誤（即本題答案）。臨床實務與影像文獻皆顯示，動態閃爍攝影可用於偵測輸尿管膀胱吻合處(ureteroneocystostomy)滲漏：於連續動態影像中，若見放射性活性隨時間持續在集尿系統之外（腎周或膀胱周圍）累積、且未隨排空而消退，即高度提示吻合口滲漏或尿液瘤(urinoma)形成；需注意⁹⁹ᵐTc-MAG3因存在部分肝膽排泄途徑，在延遲影像中可能於右上腹造成類似滲漏的偽訊號，此時可輔以SPECT/CT提升病灶定位準確度。因此「無法用於偵測」的敘述與實證不符。

答案解析

本題屬於反向題，答案為D。A、B、C三個敘述皆正確描述了動態腎臟閃爍攝影在移植腎功能評估上的合理應用與已知限制：急性排斥造成漸進性灌流與功能惡化(A)；影像表現在排斥與DGF之間有重疊，切片仍是確立診斷的依據(B)；DGF因ATN修復而呈現漸進性改善(C)。唯獨D敘述與實證相反——動態腎臟閃爍攝影不僅能偵測吻合口滲漏，且是術後早期評估此類外科併發症的常用非侵入性工具之一，故D為錯誤敘述，亦即本題答案。

核心知識點

  • ⁹⁹ᵐTc-MAG3與⁹⁹ᵐTc-DTPA的生理排泄途徑差異(腎小管分泌 vs 腎絲球過濾)及臨床選用時機。
  • 移植腎動態閃爍攝影三期(血管期、實質期、排泄期)判讀原則。
  • 急性排斥(漸進惡化)與DGF/ATN(漸進改善)在追蹤影像上的典型走向差異及其重疊限制。
  • 移植腎切片作為鑑別急性排斥的確立性診斷工具。
  • 動態閃爍攝影對外科併發症(血管阻塞、吻合口滲漏、尿液瘤)之偵測原理，以及MAG3肝膽排泄可能造成的偽陽性判讀陷阱。

臨床重要性

腎臟移植術後早期功能異常的鑑別診斷牽涉外科(血管、吻合口)與內科(排斥、ATN、藥物毒性)多重病因，動態腎臟閃爍攝影是非侵入性、可重複執行的一線影像工具，能快速篩檢是否存在需緊急處理的外科併發症(如嚴重滲漏或血管阻塞)，並提供功能性走向作為是否需要盡早安排切片的參考，對於保護移植腎存活率、避免延誤治療至關重要。

參考資料

  1. Urine Leaks and Urinomas: Diagnosis and Imaging-guided Intervention
  2. Extraperitoneal urine leak after renal transplantation: the role of radionuclide imaging and the value of accompanying SPECT/CT - a case report
  3. Ischemic reperfusion injury of renal transplant mimics acute rejection on renal scintigraphy in early post-operative period
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