醫師[2] - 視網膜、葡萄膜病變考古題解析 - 民國115年

本題觀念：

高度近視(high myopia)是裂孔性視網膜剝離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)的重要危險因子，因近視眼球軸長增加，視網膜相對變薄、玻璃體液化與後玻璃體剝離(posterior vitreous detachment, PVD)發生時更容易牽引出視網膜裂孔(retinal break)，進而讓液化玻璃體經裂孔滲入視網膜下腔，造成視網膜剝離。本題考察高度近視病人急性飛蚊症合併眼底攝影所見，判斷最可能的診斷。

影像分析：

眼底攝影呈現瀰漫性橙紅色背景，畫面中央跨越後極部可見一片隆起、半透明、表面呈皺褶波浪狀的膜狀構造，邊緣呈曲線起伏、如布幔般的輪廓；此隆起膜狀構造部分遮蔽其下方的脈絡膜血管紋理，而周圍視網膜則呈現較平坦、色澤均勻的橙紅色；影像中未見明顯獨立腫塊、出血或滲出病灶。此外觀符合視網膜因裂孔造成液體積聚於視網膜下腔，使神經感覺層視網膜隆起、皺褶並呈波浪狀漂浮的典型表現，與裂孔性視網膜剝離的眼底特徵相符。

選項分析

選項	判斷	理由
A	❌	牽引性視網膜剝離(tractional retinal detachment)是因纖維血管增生組織牽扯視網膜所致（常見於增殖性糖尿病視網膜病變），並非由裂孔造成，眼底通常呈現張力較高、帳篷狀(tent-shaped)、較不活動的隆起，且好發族群與本題高度近視、急性飛蚊症的臨床情境不符
B	✅	裂孔性視網膜剝離(rhegmatogenous retinal detachment)好發於高度近視病人，典型表現為急性發作的飛蚊症增加及/或閃光感，眼底可見隆起、皺褶、呈波浪狀漂浮的視網膜，與本題病史及影像所見高度吻合
C	❌	滲出性視網膜剝離(exudative retinal detachment)是因脈絡膜或視網膜血管滲漏液體積聚於視網膜下腔所致（如腫瘤、葡萄膜炎、全身性疾病），並無視網膜裂孔，眼底隆起通常較平滑、可隨體位改變而移動，與本題皺褶波浪狀的隆起外觀不符，且與高度近視、突發飛蚊症的病史關聯性低
D	❌	葡萄腫(staphyloma)是高度近視眼球壁局部薄弱膨出的結構性變化，屬慢性、緩慢進展的眼球壁異常，並非急性視網膜剝離的表現，也不會呈現本題影像中隆起皺褶的視網膜膜狀構造

答案解析

答案為(B)。高度近視病人因眼軸增長，視網膜周邊部位變薄且玻璃體液化提早發生，當後玻璃體剝離時容易在視網膜周邊產生牽引力，形成視網膜裂孔；液化玻璃體經裂孔進入視網膜下腔，即造成裂孔性視網膜剝離。臨床上最早期的警訊症狀正是突然明顯增加的飛蚊症與/或閃光感，這與本題病人的臨床情境完全相符。眼底攝影所見隆起、皺褶、呈波浪狀漂浮的視網膜膜狀構造，也是裂孔性視網膜剝離的典型影像表現，與牽引性剝離的帳篷狀外觀、滲出性剝離的平滑可移動性積液、葡萄腫的眼球壁局部膨出皆可加以區分。因此本題應選(B)。臨床上，突發飛蚊症合併閃光感的病人（尤其具高度近視等危險因子者）應於24小時內轉介眼科進行散瞳眼底檢查，以免延誤裂孔性視網膜剝離的黃金治療時機。

核心知識點

高度近視是裂孔性視網膜剝離的重要危險因子，機轉為視網膜變薄合併玻璃體液化、後玻璃體剝離時牽引出視網膜裂孔。
裂孔性視網膜剝離早期症狀：突發且明顯增加的飛蚊症及/或閃光感；一旦視網膜剝離範圍擴大，可出現視野缺損如「黑幕遮擋感」。
三大視網膜剝離機轉之鑑別：裂孔性（有視網膜裂孔，隆起皺褶波浪狀）、牽引性（纖維血管牽引，常見於增殖性糖尿病視網膜病變，帳篷狀）、滲出性（血管滲漏液體，無裂孔，平滑可移動）。
突發飛蚊症或閃光感合併視力變化、視野缺損，或具危險因子（高度近視、對側眼曾發生剝離、眼部手術病史、家族史、年齡≥50歲）者，應於24小時內轉介眼科散瞳檢查。

臨床重要性

裂孔性視網膜剝離屬眼科急症，延誤診斷可能導致黃斑部剝離、永久視力喪失，臨床工作者遇到高度近視病人主訴急性飛蚊症或閃光感時，應提高警覺並儘速安排眼科散瞳眼底檢查，把握手術治療的黃金時機。

一位高度近視患者最近突然出現明顯之飛蚊症，眼底檢查結果如圖所示，此患者最有可能出現下列何種疾病？

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