當醫院發生不良事件，採用「根本原因分析 ( RCA ) 」來進行調查時，下列何者屬於釐清事件發生的階段？

本題觀念：

本題考的是「根本原因分析」（Root Cause Analysis, RCA）的標準流程階段。RCA是醫療機構在發生不良事件後，用來找出事件背後根本原因、避免類似事件再發生的系統性調查方法，考生需要辨識「釐清事件發生」這個階段的核心任務內容。

選項分析

• A ❌：「組織根本原因分析的團隊」屬於RCA調查啟動前的前置作業階段，也就是在正式展開資料蒐集、分析之前，先組成跨部門的調查小組，這個階段還沒有進入「釐清事件經過」的實質分析工作。
• B ✅：「找出近端原因」是本題答案，屬於「釐清事件發生」階段的核心任務。這個階段的工作重點是還原事件發生的經過，找出導致不良結果最直接、表面的錯誤或事件（proximate cause，近端原因），這是進一步深入分析、找出根本原因之前必要的基礎步驟。
• C ❌：「確認根本原因」屬於RCA後續更深入的分析階段，是在釐清近端原因之後，透過工具（如「五個為什麼」、魚骨圖等）進一步深挖背後的系統性、根本性因素，並非「釐清事件發生」這個較早期的階段。
• D ❌：「設計改善的行動方案」屬於RCA調查完成、確認根本原因之後的改善階段，目的是根據找出的根本原因擬定具體的改善措施，時間點在「釐清事件發生」之後。

答案解析

正確答案為 B。RCA標準流程大致依序為：組成調查團隊 → 蒐集資料、釐清事件經過（找出近端

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