病人3個月前因心肌梗塞置放藥物塗層支架，若欲行選擇性非心臟手術，下列何者最適當？

本題觀念：

本題考急性心肌梗塞（myocardial infarction）後置放藥物塗層支架（drug-eluting stent, DES）病人，於支架置放後短期內需接受非心臟手術（noncardiac surgery）時的圍術期抗血小板藥物（antiplatelet therapy）管理原則，屬於麻醉術前評估中極重要的心血管風險決策議題。核心概念是：DES置放後有一段雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）的最低安全期，期間中斷抗血小板藥物會大幅提高支架內血栓（stent thrombosis）風險，可能導致致命性心肌梗塞；因此若手術非屬緊急，應優先考慮延後至安全期滿後再進行。

選項分析

• A（直接手術並繼續使用所有抗血小板藥物）：❌ 錯誤。雖然理論上持續使用DAPT可降低支架血栓風險，但同時會大幅增加手術中及術後出血風險，兩者需要權衡；對於非緊急的選擇性手術，直接手術並非最適當做法，應優先考慮延後手術讓病人先完成必要的DAPT療程，待風險最低時機再安排手術。
• B（若尚未完成6個月的雙重抗血小板治療，應考慮延後手術）：✅ 正確答案。現行指引建議，DES置放後應完成至少6個月的DAPT，此為2016年更新後的最低建議天數，早期2011年舊指引原要求12個月。若選擇性手術可延後至完成此最低安全期後再進行，可大幅降低支架內血栓風險。本題情境中支架僅置放3個月，尚未達到6個月的最低安全期，故應優先考慮延後手術。
• C（置放支架滿3個月即可停用所有抗血小板藥物進行手術）：❌ 錯誤。3個月遠低於現行指引建議的6個月最低安全期，此時期支架尚未完全內皮化（endothelialization），血管壁對支架金屬結構仍高度敏感，貿然停用所有抗血小板藥物合併手術造成的高凝血狀態，支架內血栓風險極高。
• D（置放支架滿1個月即可停用所有抗血小板藥物進行手術）：❌ 錯誤。1個月更遠低於安全期，風險甚至高於選項C，屬於明顯不適當的做法。

答案解析

正確答案為 B。藥物塗層支架置放後之DAPT治療期，現行指引建議至少持續6個月，相較於傳統裸金屬支架（bare-metal stent）的1個月，DES因藥物洗脫延緩內皮化過程，血栓風險期較長。本題病人支架置放僅3個月，若行選擇性（非緊急）非心臟手術，應優先考量延後手術，讓病人完成最低6個月的DAPT療程，以降低致命性支架內血栓風險；若手術確實無法延後（如惡性腫瘤需儘早切除），則需由心臟科、麻醉科與外科團隊共同會診，評估以最低限度中斷P2Y12抑制劑（同時儘量維持aspirin使用）的橋接策略，並於術後儘速恢復雙重抗血小板治療。

核心知識點

• 藥物塗層支架（DES）置放後DAPT最低建議療程為6個月，2016年ACC/AHA更新指引較舊版12個月下修。
• 選擇性手術應延後至DAPT安全期滿；若必須提前手術，應儘量維持aspirin使用、僅短暫中斷P2Y12抑制劑，並於術後儘早恢復。
• 過早停用DAPT會顯著增加支架內血栓風險，此為心肌梗塞後置放支架病人圍術期管理的核心臨床挑戰。
• 專科護理師於術前評估時應主動確認病人的心臟支架置放時間與目前抗血小板用藥狀況，並提報麻醉團隊評估。

參考資料

1. 2016年美國心臟學會／美國心臟病學會冠狀動脈疾病病人雙重抗血小板治療療程指引焦點更新
2. 上述指引更新重點摘要（美國心臟病學會官方整理）
3. 冠狀動脈支架病人術前管理相關麻醉學術資源整理