重症肌無力穩定控制的病人即將接受甲狀腺切除術，下列何者為最適當的處置？

本題觀念：

本題考「重症肌無力（myasthenia gravis, MG）」病人接受麻醉時的神經肌肉阻斷劑（neuromuscular blocking agent, NMBA）選擇原則。MG 是一種自體免疫疾病，病人體內產生抗體攻擊神經肌肉接合處（neuromuscular junction）的乙醯膽鹼受體（acetylcholine receptor, AChR），造成可用受體數量減少，進而影響病人對兩大類肌肉鬆弛劑的反應方式，是麻醉前評估與用藥安全的重要考量。

選項分析

• A．停用所有抗膽鹼酯酶藥物：❌ 錯誤。抗膽鹼酯酶藥物（如 pyridostigmine）是 MG 病人維持肌力的長期用藥，術前若貿然全面停用，可能誘發肌無力危象（myasthenic crisis，肌力急遽惡化甚至呼吸衰竭），屬高風險做法。臨床上多建議個別評估後調整劑量或維持使用，而非一律全面停藥。
• B．如使用succinylcholine 應考慮加大劑量：✅ 正確。Succinylcholine 屬去極化型肌肉鬆弛劑（depolarizing NMBA），MG 病人因乙醯膽鹼受體數量減少，對此類藥物呈現「抗性（resistance）」，即標準劑量效果不足，臨床觀察顯示成人可能需要達正常誘導劑量約 2 倍以上才能達到足夠的肌肉鬆弛效果，因此若選用 succinylcholine，需考慮加大劑量。
• C．改採局部麻醉以避免症狀加重：❌ 錯誤。雖然區域/局部麻醉在部分情境下可減少全身麻醉藥物暴露，但甲狀腺切除術通常仍需全身麻醉以確保呼吸道安全與手術條件；MG 病人可採用不使用肌肉鬆弛劑的技術（如以 propofol 或吸入性麻醉藥搭配良好插管條件），而非一律改採局部麻醉，此選項過於絕對，不符合臨床實務彈性處置原則。
• D．長效型肌肉鬆弛劑優於短效型肌肉鬆弛劑：❌ 錯誤。MG 病人對非去極化型肌肉鬆弛劑（如 rocuronium）呈現「敏感性增加」，若未依比例減量，即使是短效藥物也可能出現阻斷時間明顯延長（可達數小時）的情形；因此臨床上傾向選用短效、可監測且必要時能以拮抗劑逆轉的藥物，並非長效優於短效，方向與實際建議相反。

答案解析

本題答案為 B。MG 病人的神經肌肉接合處可用乙醯膽鹼受體減少，對兩類肌肉鬆弛劑呈現方向相反的反應：對去極化型（succinylcholine）呈現抗性，需要較高劑量才有效；對非去極化型（如 rocuronium）則呈現敏感性增加，需大幅減量並嚴密監測神經肌肉阻斷程度（如以 train-of-four 監測）。因此若麻醉團隊選擇使用 succinylcholine，應考慮加大劑量以達足夠效果，此為本題唯一符合藥理機轉的正確處置方向。

核心知識點

• MG 病人乙醯膽鹼受體數量減少，對去極化型 NMBA（succinylcholine）呈現抗性（需要較高劑量），對非去極化型 NMBA（如 rocuronium）呈現敏感性增加（需減量並延長監測）。
• 術前不應貿然全面停用抗膽鹼酯酶藥物，需個別評估以避免誘發肌無力危象。
• 可考慮採用不依賴肌肉鬆弛劑的麻醉技術（如高濃度吸入性麻醉藥或 propofol／TCI）完成手術，減少神經肌肉阻斷劑相關風險，但這與「一律改採局部麻醉」不同，仍需依手術部位與病人狀況個別評估。
• 神經肌肉阻斷監測（如 train-of-four）對 MG 病人麻醉尤其重要，可協助及時掌握肌肉鬆弛程度，避免術後拔管延遲或殘留阻斷。

臨床重要性

MG 病人接受頭頸部手術（如甲狀腺切除術）時，麻醉團隊須熟悉其對肌肉鬆弛劑的特殊反應模式，審慎選藥並加強神經肌肉功能監測，以降低術中肌肉鬆弛不足或術後阻斷延遲、呼吸抑制等併發症風險，是麻醉安全管理的重要一環。

參考資料

1. Propofol or sevoflurane anesthesia without muscle relaxants allow the early extubation of myasthenic patients（PMID: 12826544）
2. Two lung ventilation through single lumen tracheal tube in thoracoscopic thymectomy: a randomized clinical trial of efficacy and safety（PMID: 18942249）