一位 58 歲男性主訴胸悶、盜汗到急診，十二導程心電圖如圖 ( 四 ) 。目前血壓 90 / 60 mmHg、心跳 52 次 / 分，無明顯肺部濕囉音。在等待心導管檢查的同時，下列處置何者不適當？ 圖 ( 四 ) 
詳細解析
本題觀念：
本題考急性下壁心肌梗塞（inferior ST段上升型心肌梗塞, inferior STEMI）合併疑似右心室侵犯（right ventricular infarction, RVI）時的緊急處置原則。重點在辨認病人目前屬於「前負荷依賴性低血壓（preload-dependent hypotension，心臟需要足夠回心血量才能維持心輸出量）」的狀態，此時應避免使用會降低前負荷的藥物，以免血壓進一步崩落。
影像分析：
題目所附十二導程心電圖（12-lead ECG）顯示：下壁導程（inferior leads）II、III、aVF呈現ST段上升（ST-segment elevation）合併高尖T波（peaked T waves），型態符合急性心肌梗塞的典型變化；其餘導程（如I、aVL、V1-V2等側壁與前壁導程）相對呈現低電位，並可見對應性ST段壓低（reciprocal ST depression），此為下壁梗塞常見的鏡影變化。心律部分（lead II節律條）呈現規則、窄QRS波心律（regular narrow QRS complex），心跳速率約每分鐘50-55次，屬竇性心搏過緩（sinus bradycardia），與題目所述心跳52次/分相符。
整體判讀：此心電圖型態符合急性下壁ST段上升型心肌梗塞（inferior STEMI）。下壁心肌梗塞絕大多數由右冠狀動脈（right coronary artery, RCA）近端阻塞所致，而RCA同時供應右心室（right ventricle）的血流，故有相當比例的下壁梗塞病人會合併右心室梗塞。本題病人合併低血壓（90/60 mmHg）、相對心搏過緩（52次/分）、且肺部無明顯濕囉音（表示左心功能與肺循環壓力尚未明顯上升），這三項組合正是右心室梗塞的經典臨床表現，須高度懷疑右心室侵犯。
選項分析
A ✅：監測生命徵象、建立靜脈路徑——為疑似急性心肌梗塞病人的基本且必要處置，可即時掌握血壓、心律變化，並為後續輸液或藥物治療預作準備，敘述正確。
B ✅：給予低流量氧氣支持（若SpO₂ < 90 %）——依現行急性冠心症處置原則，常規給氧已不建議用於血氧正常的病人，僅在血氧飽和度低於90%時才給予氧氣，此選項的給氧條件設定符合目前指引方向，敘述正確。
C ❌（本題答案）：給予硝酸甘油（nitroglycerin）緩解胸痛——硝酸甘油屬於靜脈擴張劑（venodilator），作用機轉是降低心臟前負荷（preload）以減少心肌氧氣需求。但當懷疑合併右心室梗塞時，右心室的心輸出量高度仰賴足夠的前負荷（preload-dependent），此時給予硝酸甘油會讓回心血量與右心室充盈壓驟降，可能誘發嚴重、甚至頑固性的低血壓，故應審慎避免。此外，病人本身已合併低血壓（90/60 mmHg）與心搏過緩，這兩項本身就已是硝酸甘油使用的相對禁忌，雙重因素下更不應給予，此選項為不適當處置，即本題答案。
D ✅：安排右側心電圖以排除右心心肌梗塞——當下壁心肌梗塞合併低血壓、心搏過緩、肺野清晰等疑似右心室梗塞表現時，加做右側心電圖（特別是V3R、V4R導程）是床邊快速確認右心室是否受侵犯的標準檢查，若V4R導程出現ST段上升，即可高度支持右心室梗塞的診斷，此為建議的必要步驟，敘述正確。
答案解析
本題問「下列處置何者不適當」，屬於情境判斷題。病人的心電圖與臨床表現（下壁ST上升、低血壓、相對心搏過緩、肺部乾淨）高度提示下壁心肌梗塞合併右心室侵犯。此時的處置核心原則是「維持前負荷」而非「降低前負荷」——應積極給予輸液以維持右心室充盈與心輸出量，並避免使用硝酸甘油、嗎啡、利尿劑等會降低前負荷的藥物。C選項給予硝酸甘油正好違反此原則，可能誘發嚴重低血壓甚至休克，故為不適當處置，答案為C。A、B、D皆屬於此情境下的正確或應執行的處置，故不選。
核心知識點
- 下壁心肌梗塞（inferior STEMI）：心電圖以II、III、aVF導程ST段上升為特徵，多數由右冠狀動脈（RCA）近端阻塞造成。
- 右心室梗塞（right ventricular infarction）：常見於下壁梗塞病人，典型三徵象為低血壓、頸靜脈壓上升（或相對心搏過緩）、肺部聽診清晰（無肺水腫）。
- 診斷右心室梗塞的床邊工具：右側心電圖（V3R-V4R導程ST段上升）。
- 右心室梗塞治療原則：維持前負荷（積極輸液）、矯正心搏過緩、避免使用硝酸甘油、嗎啡、利尿劑等降低前負荷的藥物；必要時使用強心劑支持。
- 硝酸甘油使用禁忌：收縮壓過低、明顯心搏過緩、疑似右心室梗塞、近期使用磷酸二酯酶抑制劑（PDE-5 inhibitor，如威而鋼類藥物）。
臨床重要性
在急診或加護病房照護急性心肌梗塞病人時，專科護理師常是第一線執行醫囑、給藥前把關的角色。正確辨識右心室梗塞的臨床線索並主動提出「暫緩使用硝酸甘油」的警覺，能有效避免醫療處置導致病人血壓崩潰的嚴重不良事件，是麻醉與重症照護實務上相當關鍵的病人安全議題。