68歲女性病人因敗血性休克且呼吸衰竭而插管使用呼吸器進行後續照護，住院第三天醫師診視後，病人狀況惡化，胸腔X光顯示兩肺出現廣泛性的浸潤變化，呼吸器設定參數如下：使用容積控制型（volume-controlled）通氣模式，吸入氧氣分率（fraction of inspired oxygen, FiO₂）70％，潮氣容積（tidal volume, VT）450 mL（6.7 mL/kg預測體重），吐氣末正壓（PEEP）8 cm H₂O，測得的動脈血中氧氣分壓為48 mm Hg，二氧化碳分壓為47 mm Hg，pH 7.30，此時應優先調整下列那項設定？
詳細解析
本題觀念：
本題考的是急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）病人的肺保護性通氣策略（lung-protective ventilation），以及吐氣末正壓（PEEP）與吸入氧氣分率（FiO₂）的階梯式調整原則。
68歲女性因敗血性休克合併呼吸衰竭插管使用呼吸器，住院第三天病況惡化，胸部X光呈現兩側廣泛性浸潤變化。目前設定為容積控制型（volume-controlled）通氣模式，FiO₂ 70%，潮氣容積（tidal volume, VT）450 mL（約6.7 mL/kg預測體重），PEEP 8 cmH₂O，測得動脈血氧氣分壓（PaO₂）48 mmHg、二氧化碳分壓（PaCO₂）47 mmHg、pH 7.30。以PaO₂／FiO₂比值計算（48÷0.7≈68.6 mmHg），依柏林定義（Berlin definition）屬重度ARDS（severe ARDS，PaO₂/FiO₂ < 100）。
選項分析
A. 改為壓力控制型（pressure-controlled）通氣模式 ❌ 在符合相同肺保護參數（低VT、限制高原壓）的前提下，容積控制與壓力控制兩種模式對臨床預後並無明確差異，單純切換模式並不能直接改善氧合，並非本題當下最優先的處置。
B. 增加呼吸次數（RR）❌ 增加RR主要用來處理高碳酸血症。本題PaCO₂ 47 mmHg、pH 7.30，屬於容許性高碳酸血症可接受的輕度呼吸性酸中毒範圍，對改善低血氧（PaO₂ 48 mmHg）助益有限，並非本題主要待解決問題的對症處置。
C. 增加VT ❌ 目前VT已達6.7 mL/kg預測體重，接近肺保護性通氣建議的上限（4-8 mL/kg），再增加VT會提高肺泡過度伸展與呼吸器誘發肺損傷（volutrauma）的風險，違反肺保護策略，是不適當的處置。
D. 增加PEEP ✅（本題答案） 目前PEEP僅8 cmH₂O，相對於FiO₂已達70%明顯偏低。依PEEP／FiO₂階梯調整原則，對於重度ARDS（PaO₂/FiO₂ < 100）病人，應在持續監測高原壓（維持≤30 cmH₂O）的前提下，逐步調高PEEP以改善肺泡復張、提升氧合，這是標準的下一步處置。
答案解析
答案為 D。此病人的氧合狀況已達重度ARDS標準，而目前PEEP設定相對FiO₂明顯偏低，依肺保護性通氣策略與PEEP／FiO₂階梯調整原則，應優先調高PEEP改善氧合，同時嚴密監測高原壓避免過度伸展；增加VT或RR均無法針對性解決低血氧問題，且增加VT還會違反肺保護策略，故非適當選項。
核心知識點
- 柏林定義ARDS嚴重度分級：輕度200-300 mmHg、中度100-200 mmHg、重度<100 mmHg（以PaO₂/FiO₂比值計算）。
- 肺保護性通氣策略：VT 4-8 mL/kg預測體重、高原壓≤30 cmH₂O。
- 中重度ARDS病人在FiO₂已偏高但PEEP相對偏低時，應優先調高PEEP而非增加VT。
- 驅動壓（driving pressure ＝ 高原壓－PEEP）的個別化調整，是影響ARDS預後的重要參數之一。
臨床重要性
敗血症誘發ARDS並插管照護的病人，是加護病房呼吸治療師最常面對的高風險情境之一。正確依照PaO₂／FiO₂比值判斷ARDS嚴重度，並依標準流程優先調整PEEP而非貿然增加VT，能有效降低呼吸器誘發肺損傷風險，是臨床決策的重要考點。