呼吸治療師 - 感染性肺疾考古題解析 - 民國114年

本題觀念

題目描述：80歲病人，20多年前曾患重度空洞性肺結核(cavitary pulmonary tuberculosis)並完成治療，平時偶有咳嗽；此次因輕微咳血(hemoptysis)就醫，胸部X光顯示右上肺部病灶。本題核心是：陳舊性肺結核空洞的病人，發生新的咳血合併影像上空洞內圓形團塊時，臨床上該考慮那些疾病並如何處置，重點放在辨識麴菌瘤(aspergilloma，又稱真菌球fungus ball)的典型影像表現與其對應的保守處置原則。

影像分析

胸部X光為後前方向(PA)攝影。右上肺野可見一處不規則的透亮區域（呈空洞樣病灶），空洞內含一顆邊緣大致清楚的圓形／類圓形軟組織密度陰影；此密度陰影與空洞壁之間，部分被一道弧形的空氣間隙所環繞，形成典型的「空氣新月徵象（air-crescent sign）」——這是空洞內有一顆可移動的球狀病灶（如黴菌球）、周圍仍殘留空氣間隙的表現。空洞周邊肺野可見條索狀、類似纖維化的陰影，符合陳舊性肺結核治癒後常見的疤痕變化。左側肺野未見類似病灶，兩側肋膈角尚清晰，心臟大小及縱膈輪廓大致正常。整體影像最符合：舊有肺結核空洞內新形成的黴菌球（麴菌瘤），而非急性浸潤性病灶或大量肋膜積液等其他表現。

選項分析

A. ❌ 擔心肺膿瘍(lung abscess)，先給予抗生素——肺膿瘍典型影像為空洞內合併氣液平面(air-fluid level)、周圍常有急性肺浸潤，且臨床上多合併發燒、膿痰等急性感染症狀；本題病人僅有輕微咳血、無急性感染徵象，影像上是「陳舊空洞內圓形團塊」而非「氣液平面」，與肺膿瘍表現不符，不應貿然使用抗生素治療。

B. ❌ 擔心肺結核復發，先驗痰，再決定是否給予抗結核藥物——肺結核復發(TB relapse)雖是陳舊肺結核病人需要考慮的鑑別診斷之一，驗痰找抗酸桿菌(AFB)並非錯誤做法，但本題影像重點在「空洞內有一顆與空洞壁之間有弧形空氣間隙環繞的圓形團塊」，是黴菌球的典型徵象，而非活動性肺結核常見的浸潤性病灶或衛星病灶；病人也只有輕微慢性咳嗽、無發燒或體重減輕等活動性結核症狀，故此選項並非「最適當」的處置。

C. ❌ 擔心肺癌，先胸部電腦斷層(CT)檢查後，再準備進行切片檢查——肺癌(lung cancer)在陳舊結核疤痕上發生（疤痕癌）確實存在，理論上也應納入鑑別，但本題影像特徵（空洞內圓形團塊＋弧形空氣間隙）遠比肺癌常見的不規則毛刺狀腫塊更典型指向黴菌球；若對每一位有此典型影像的病人都直接安排切片，反而增加不必要的出血風險（黴菌球病灶本身就容易誘發大咳血），並非影像高度符合麴菌瘤時的第一步處置。

D. ✅ 本題答案擔心麴菌瘤(aspergilloma，肺麴菌球)，給予症狀治療，若不再咳血，繼續追蹤即可——麴菌瘤是黴菌（最常見為麴菌屬, Aspergillus）在既有肺空洞內（陳舊性肺結核空洞是最常見的病因）聚集、與發炎細胞及纖維蛋白共同形成的球狀病灶。典型胸部影像表現正是「空洞內圓形或類圓形團塊，隨體位改變在空洞內移動（Monod sign），並可見弧形空氣間隙環繞（air-crescent sign）」，與本題X光高度吻合。臨床處置上，若病人僅為單一(simple)麴菌瘤、無症狀或僅輕微咳血，且影像追蹤6至24個月內空洞大小無明顯進展，國際感染症治療指引建議採保守處置：症狀治療＋定期影像追蹤（通常每3至6個月一次），不需常規給予全身性抗黴菌藥物；僅在病人出現明顯或反覆大咳血、且無手術禁忌時，才考慮手術切除或支氣管動脈栓塞(bronchial artery embolization)處理咳血。本題病人年紀大、僅輕微咳血、影像高度符合典型麴菌瘤表現，故選項D的處置原則最為適當。

答案解析

本題的關鍵在於整合病人的「陳舊性肺結核空洞病史」與「胸部X光影像上典型的空氣新月徵象」。麴菌瘤最常見的好發背景正是既有的肺部空洞，其中肺結核治癒後留下的空洞是最常見原因；影像上圓形團塊被弧形空氣間隙部分環繞，是黴菌球特有且相對典型的表現，與肺膿瘍（氣液平面、急性感染）、活動性肺結核復發（浸潤性病灶、活動性全身症狀）、肺癌（不規則毛刺狀腫塊）的典型影像及臨床情境皆有明顯區別。對於無症狀或僅輕微咳血、單一麴菌瘤且短期內空洞無明顯進展的病人，現行治療指引建議先採保守處置（症狀治療＋定期影像追蹤），不需立即使用抗生素、抗結核藥物或侵入性切片，因此答案為D。

核心知識點

麴菌瘤（aspergilloma，肺黴菌球）好發於既有肺空洞，陳舊性肺結核空洞是最常見背景。
典型胸部影像表現：空洞內圓形／類圓形團塊，可隨體位改變在空洞內移動（Monod sign），並可見弧形空氣間隙環繞病灶（air-crescent sign）。
無症狀或僅輕微咳血的單一麴菌瘤、影像追蹤空洞無進展者，建議保守處置＋定期影像追蹤，不需常規使用全身性抗黴菌藥物。
明顯或反覆大咳血、且無手術禁忌者，可考慮手術切除；急性大咳血優先以支氣管動脈栓塞處理。
需與肺膿瘍（氣液平面＋急性感染）、活動性肺結核復發（浸潤性病灶＋全身症狀）、肺癌（不規則毛刺狀腫塊）作影像與臨床鑑別。

臨床重要性

陳舊性肺結核病人日後出現咳血是台灣臨床上常見的照會情境，正確辨識麴菌瘤的典型影像表現，能避免對這類病人不必要地投予抗生素、抗結核藥物或貿然安排侵入性切片（麴菌瘤本身就容易誘發出血），同時也提醒臨床團隊：若病人日後咳血量增加或反覆發作，仍須考慮進一步的栓塞或手術治療，而非一味觀察。

20 多年前曾得過重度空洞性肺結核並完成治療的80 歲病人，平常偶爾會咳嗽；最近因為輕微咳血，到門診就醫並接受胸部X 光檢查（如圖）。他的胸部X 光呈現右上肺部病變，下列敘述何者最適當？

詳細解析