110年:重症呼治
承上題【一位45歲男性因酒精性急性胰臟炎住院，發燒合併意識不清，入院2天後出現急性呼吸窘迫，胸部X光檢查發現雙側肺部浸潤，心臟大小正常。不使用氧氣下，動脈血氣體分析顯示pH：7.25，PaCO₂：35 mm Hg，PaO₂：40 mm Hg，HCO₃-：19 mEq/L。肺微血管楔壓（PCWP）10 mm Hg。下列何者診斷最不可能？】，如果病人在呼吸器輔助呼吸病氧氣濃度100%時，PaO₂仍然只有50 mm Hg，下列那一項作法不適當？
ANO吸入治療
B立即使用體外膜性氧合機（ECMO）
C低潮氣容積換氣
D使用吐氣末期正壓
詳細解析
本題觀念：
本題延續前一題酒精性胰臟炎併發急性呼吸窘迫症候群的病人，如前題所述，病人已確診為ARDS並排除心因性肺水腫；本題說明其在呼吸器輔助、氧氣濃度已提高到100%的情況下，PaO₂仍只有50 mmHg，屬於典型的頑固性低血氧（refractory hypoxemia）。本題考的是面對頑固性低血氧的病人，臨床處置的優先順序與介入時機是否恰當，而非單純各項治療是否「有效」。
選項分析
| 選項 | 判斷 | 理由 |
|---|---|---|
| A NO吸入治療 | 適當 | 吸入型一氧化氮（inhaled nitric oxide, iNO）能選擇性擴張通氣良好肺區的肺血管，改善通氣灌流比例，短期內可改善氧合，雖然大型試驗顯示對死亡率無明顯助益，但作為頑固性低血氧的輔助治療、爭取時間穩定病人，仍屬合理處置 |
| B 立即使用體外膜性氧合機（答案） | 不適當 | 體外膜性氧合機（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）屬於嚴重ARDS的最後線急救手段，臨床上應先確認病人已在低潮氣容積、適當吐氣末正壓、俯臥擺位、必要時合併神經肌肉阻斷劑等傳統肺保護通氣策略充分優化後仍持續頑固性低血氧，才考慮轉為ECMO；「立即」直接跳過這些傳統治療優化步驟便使用ECMO，忽略了ECMO應有的介入時機與風險效益評估，屬於不適當的處 |
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