65歲男性過去有高血壓及糖尿病病史但控制不佳，今天開始走路會喘合併胸悶，沒辦法平躺睡覺。急診的生命徵象血壓150/90 mm Hg，心跳140下／分鐘，體溫36.5℃，呼吸28下／分鐘，還沒有給氧氣的時候SpO₂88%。身體檢查的時候發現頸靜脈怒張，呼吸輔助肌用力，新的心雜音，雙側肺囉音，雙下肢水腫。心電圖顯示竇性心搏過速和V1-4 ST段下降。胸部X光片可以看到心臟擴大以及雙側肺浸潤。下列處置何者最不恰當？

本題觀念

這名 65 歲男性有控制不佳的高血壓與糖尿病，突然出現活動時呼吸困難、胸悶及不能平躺，並有心跳過快、呼吸急促、室內空氣 SpO₂ 88%。頸靜脈怒張、雙側肺囉音、雙下肢水腫、心臟擴大及雙側肺浸潤，合在一起最符合急性失代償性心衰竭造成的心因性肺水腫，也要同時警覺心肌缺血或急性瓣膜問題。 處置的優先順序是改善低血氧與呼吸功、監測生命徵象、確認是否有心肌缺血及其他誘因，並降低過高的心臟充盈壓。血壓 150/90 mm Hg 尚可，硝化甘油可在監測血壓下幫助降低前負荷與左心充盈壓；一般氧氣不足時可考慮非侵襲性正壓通氣。相反地，頸靜脈怒張、肺囉音與下肢水腫已顯示全身及肺部鬱血，固定以至少 200 cc/hr 灌注靜脈液體會增加容量負荷，可能加重肺水腫，所以最不恰當的是 D。

選項分析

A：恰當。SpO₂ 只有 88% 且使用呼吸輔助肌，應先給予氧氣並持續監測血氧、呼吸及循環狀態。如果一般氧氣支持仍不能維持足夠氧合，或呼吸窘迫持續，可考慮 CPAP 等非侵襲性正壓通氣，以改善肺泡氧合並減少呼吸功；使用期間仍需觀察意識、血壓與是否需要進一步氣道處置。 B：恰當。硝化甘油可使靜脈及部分動脈血管擴張，降低回心血量、前負荷及左心充盈壓，對血壓仍足夠且有急性肺水腫表現的病人可作為初始治療之一。這名病人的血壓為 150/90 mm Hg，但給藥後仍須反覆監測血壓與症狀，避免低血

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