115年:醫學二(2)
我國健保在門急診和住院所採用的部分負擔類型，不含下列何者？
A定額部分負擔
B定率部分負擔
C部分負擔上限
D自負額制
詳細解析
本題觀念
我國全民健康保險（健保）的「部分負擔」制度，是指保險對象就醫時，除了健保已給付的費用外，仍需自行負擔部分醫療費用，目的是讓民眾對就醫成本更有感，並引導分級醫療、避免醫療資源被過度使用。依全民健康保險法規定，保險對象應自行負擔門診、急診與住院費用的一定比率或金額，健保署官方公告的部分負擔設計，實際上包含三種機制：定額部分負擔（固定金額收取，不因醫療費用高低而變動）、定率部分負擔（依醫療費用的固定比率收取，費用越高、自付金額也越高）、以及部分負擔上限（全年與每次住院皆設有核退金額上限，超過上限可申請退費）。這道題目要考生分辨，這三種是我國健保實際採用的機制，還是屬於國外商業保險常見的「自負額制」（deductible，須先自付一定金額門檻後保險才開始理賠）。
選項分析
- A（✅，健保確實採用）：定額部分負擔是我國健保門診（含門診藥品、復健）常見的收費方式，以固定金額收取，不隨醫療費用高低變動，健保署官方網頁與各醫學中心公告的部分負擔金額表都以此方式列示門診部分負擔，屬於我國健保實際採行的類型。
- B（✅，健保確實採用）：定率部分負擔是我國健保住院常用的收費方式，依病房別（急性、慢性）與比率（如10%、20%、30%）分級收取，醫療費用越高、自付金額也隨之提高，各醫學中心的住院部分負擔說明均載明採「定率計算」，屬於我國健保實際採行的類型。
- C（✅，健保確實採用）：健保設有「全年及每次住院部分負擔之核退金額上限」制度，例如某年度每次住院部分負擔上限為新台幣5.7萬元、全年度上限為8.6萬元，急性病房30日內、慢性病房180日內出院者適用，超過上限可申請核退，證實部分負擔上限也是我國健保門急診與住院制度的一環。
- D（❌，健保並未採用，本題答案）：自負額制（deductible）是美式或商業健康保險常見的機制，被保人須在保單年度內先自行支付一定金額門檻後，保險公司才開始理賠給付。這種「先自付達到門檻才啟動給付」的邏輯，與我國健保「每次就醫依定額或定率比例分攤，無需先自付到某個門檻保險才開始給付」的設計完全不同。全民健康保險法與健保署官方說明中，皆未見以自負額制作為門急診或住院的部分負擔類型，因此D是本題「不含」的正確答案。
答案解析
本題答案為D。我國健保部分負擔制度的核心精神是「有就醫、就分攤一部分費用」，不論就醫次數多寡，每次就醫都依定額或定率的方式分攤，同時搭配部分負擔上限機制保障民眾不會因為長期或高額醫療而負擔過重。這與自負額制「先自付累積到一定門檻，保險才開始理賠」的商業保險邏輯完全不同：健保從第一次就醫開始就已經在分攤負擔，並非等民眾自付達到某個金額後才開始給付。因此，定額部分負擔、定率部分負擔、部分負擔上限，都是我國健保門急診與住院實際採用的機制（A、B、C皆正確），只有自負額制（D）不屬於我國健保採用的部分負擔類型，故為本題答案。
核心知識點
- 我國健保部分負擔制度包含三種機制：定額部分負擔（固定金額）、定率部分負擔（固定比率）、部分負擔上限（全年及每次住院核退金額上限），三者皆為健保實際採行的設計。
- 門診（含門診藥品、復健）多採定額方式收費，住院則依病房別與比率採定率方式收費。
- 部分負擔上限機制可避免民眾因長期或高額住院而負擔過重，超過上限可申請核退。
- 自負額制（deductible）是美式／商業健康保險常見機制，須先自付一定金額門檻後保險才開始理賠，我國健保並未採用此制度，是這類考題常見的混淆選項。
- 準備健保行政法規相關考題時，建議搭配全民健康保險法條文與健保署官方公告的部分負擔說明，釐清各項名詞的定義與適用範圍。