115年:醫學二(2)
關於原發性膜性腎病變（membranous nephropathy），下列敘述何者正確？
A原發性膜性腎病變中，大多數病人體內可測到針對磷脂酶A2 受體（phospholipase A2 receptor）自體抗體
B次發性膜性腎病變，誘發原因包含感染、惡性腫瘤、藥物等，大多數病人體內可偵測到針對基底膜的自體抗體
C光學顯微鏡下可見腎絲球血管壁呈現銳角狀分叉，並合併有膈細胞（mesangial cells）明顯增生
D電子顯微鏡下可見免疫沉澱物主要沉著於膈細胞（mesangial cells）下方，造成基底膜增厚
詳細解析
本題觀念
原發性膜性腎病變（primary membranous nephropathy, MN）是成人腎病症候群常見的病因之一，其致病機轉主要是腎絲球上皮細胞（足細胞）表面抗原引發自體抗體攻擊，導致免疫複合體沉積在基底膜外側。次發性膜性腎病變則由感染、惡性腫瘤、藥物等外在因素誘發，免疫機轉與原發性不同。本題同時考病理生理學的自體抗體標的、以及光學顯微鏡（light microscopy）與電子顯微鏡（electron microscopy）下的組織學表現，並要求與膜增生性腎絲球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）做鑑別，是腎臟病理常見的整合型考題。
選項分析
- A：✅ 正確。多數原發性（idiopathic）膜性腎病變病人血清中可測到針對磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor, PLA2R）的自體抗體，文獻報告陽性率約五至九成，是原發性 MN 最主要的標的抗原。這些抗體以 IgG4 亞型為主，會與腎絲球基底膜上顆粒狀 IgG4 沉積共同出現，是目前臨床上診斷原發性 MN 的重要生物標記。
- B：❌ 錯誤。次發性膜性腎病變確實由感染（如B型、C型肝炎、梅毒、瘧疾）、惡性腫瘤（肺癌、腸胃道腺癌、血液腫瘤）、藥物（如非類固醇消炎藥）等誘發，這點敘述無誤；但多數次發性或腫瘤相關的 MN 病人，PLA2R 抗體反而多為陰性，免疫球蛋白以 IgG1、IgG2 為主。至於「針對基底膜的自體抗體」是指抗基底膜疾病（anti-glomerular basement membrane disease），這是另一個獨立的疾病實體，並非次發性 MN 的常見特徵，兩者不可混為一談。
- C：❌ 錯誤。光學顯微鏡下腎絲球血管壁呈現銳角狀分叉（如雙軌狀改變）並合併膈細胞（mesangial cells）明顯增生，是膜增生性腎絲球腎炎（MPGN）的典型光學顯微鏡表現，而非原發性 MN。原發性 MN 在光學顯微鏡下主要呈現瀰漫性基底膜增厚，銀染色可見「釘狀突起（spike）」的外觀，並不會有明顯的膈細胞增生。
- D：❌ 錯誤。電子顯微鏡下原發性膜性腎病變的免疫沉積物主要沉著在上皮細胞下方（subepithelial），緊貼基底膜外側，隨著基底膜物質在沉積物間增生，形成典型的「釘狀與圓頂狀（spike and dome）」外觀。沉積物出現在膈細胞下方、並合併基底膜雙軌狀增厚，才是 MPGN 的電子顯微鏡特徵，並非膜性腎病變。
答案解析
本題答案為 A。原發性膜性腎病變最重要的免疫學特徵，就是多數病人血清可測到抗磷脂酶A2受體（anti-PLA2R）自體抗體，這個抗體不僅可作為診斷輔助工具，也能用於監測疾病活性與治療反應。相對地，次發性 MN 的病因雖然包含感染、腫瘤、藥物，但抗體標的與 PLA2R 無關，且抗基底膜抗體屬於另一獨立疾病。至於光學顯微鏡的銳角分叉、膈細胞增生，以及電子顯微鏡下膈下沉積物，都是膜增生性腎絲球腎炎的特徵，與原發性膜性腎病變的上皮下沉積、spike and dome 外觀明顯不同，作答時務必留意兩種疾病的病理表現差異，避免混淆。
核心知識點
- 原發性膜性腎病變：多數病人anti-PLA2R抗體陽性，抗體屬IgG4亞型，是診斷與追蹤疾病活性的重要標記。
- 次發性膜性腎病變：由感染、惡性腫瘤、藥物誘發，PLA2R抗體多為陰性，IgG1/IgG2為主。
- 光學顯微鏡鑑別：原發性MN為瀰漫性基底膜增厚合併spike樣改變；MPGN則為銳角分叉合併膈細胞增生。
- 電子顯微鏡鑑別：原發性MN沉積物位於上皮下（spike and dome）；MPGN沉積物位於膈下並合併基底膜雙軌狀增厚。
- 抗基底膜疾病是獨立的疾病實體，與次發性膜性腎病變的免疫機轉不同，需特別區辨。