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115年:物治概論(2)

某病患臨床特徵如下：手掌內在肌群萎縮、手部感覺受損、行走不穩、膀胱與直腸括約肌障礙，最有可能是下列何者造成？

A椎動脈循環不全（vertebral artery insufficiency）
B頸髓病變（cervical myelopathy）
C頸神經根病變（cervical radiculopathy）
D臂神經叢損傷（brachial plexus lesion）

詳細解析

本題觀念

頸髓病變（cervical myelopathy）是脊髓受到壓迫所導致的神經功能障礙，常見病因為退化性頸椎疾病。其臨床表現具有「多系統同時受損」的特徵：上肢下運動神經元損傷造成手部內在肌萎縮、脊髓感覺路徑受壓導致感覺異常、皮質脊髓束受損引發步態障礙，以及脊髓中央區損傷造成括約肌功能異常。本題所列出的四個臨床特徵恰好完整涵蓋頸髓病變的經典表現組合。

選項分析

A. 椎動脈循環不全（vertebral artery insufficiency）：椎動脈供應後循環區域（腦幹、小腦、枕葉），循環不全的典型症狀為眩暈、複視、視覺障礙、構音困難及跌倒發作（drop attacks）。此病因屬血管性，不會造成手部內在肌萎縮或膀胱直腸括約肌障礙，與本題描述的四個特徵不符。

B. 頸髓病變（cervical myelopathy）：完全符合本題四個臨床特徵。(1) 手掌內在肌群萎縮——脊髓前角下運動神經元受壓，出現典型的 myelopathy hand，包括 finger escape sign 陽性與手部內在肌萎縮；(2) 手部感覺受損——脊髓後柱或脊髓丘腦束受壓所致；(3) 行走不穩——皮質脊髓束受壓導致痙攣步態與寬基步態，為頸髓病變最常見且最早出現的症狀；(4) 膀胱與直腸括約肌障礙——約 15-18% 的病人會出現，屬於脊髓壓迫的晚期表現。

C. 頸神經根病變（cervical radiculopathy）：影響的是單一神經根支配區域，典型表現為沿皮節分布的放射性疼痛與該區域的感覺及肌力變化。根病變不壓迫脊髓，因此不會出現步態不穩（上運動神經元徵象）或膀胱直腸括約肌障礙。本題同時有步態與括約肌症狀，可排除單純根病變。

D. 臂神經叢損傷（brachial plexus lesion）：屬周邊神經損傷，源自 C5-T1 的遠端分支，可造成上肢肌肉萎縮與感覺喪失，但因不涉及脊髓本身，不會導致行走不穩或膀胱直腸括約肌障礙。

答案解析

答案為 B。解題關鍵在於辨識「多層級神經功能障礙同時出現」的模式：手部症狀（下運動神經元）＋ 步態不穩（上運動神經元）＋ 括約肌障礙（自律神經），三者同時出現唯有脊髓病變才能解釋。選項 A 影響腦幹與後循環，不造成手部肌萎縮；選項 C 僅涉及單一神經根，無法解釋步態與括約肌症狀；選項 D 為周邊神經病變，同樣無法解釋下肢及括約肌表現。

核心知識點

  • 頸髓病變的四大核心表現：手部內在肌萎縮（myelopathy hand）、感覺異常、步態障礙（最早出現）、膀胱直腸功能障礙（晚期）
  • Myelopathy hand 特徵：finger escape sign 陽性、grip-and-release test 異常
  • 鑑別要點：同時出現上運動神經元徵象（步態不穩）與下運動神經元徵象（手肌萎縮）加上自律神經症狀（括約肌障礙），高度指向脊髓病變
  • 椎動脈循環不全、頸神經根病變與臂神經叢損傷均無法同時解釋多層級的神經功能障礙

參考資料

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