115年:骨科物治(2)
關於醫療法記載病歷或製作紀錄的規定，下列敘述何者錯誤？
A醫事人員於執行業務時應親自記載病歷，簽名或蓋章，加註執行日期
B病歷或紀錄如有增刪，應以畫線去除，不得塗燬
C情況急迫時，醫囑得先以口頭方式為之，並於12 小時內完成書面紀錄
D以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作
詳細解析
本題觀念
醫療法對病歷與醫療紀錄的要求，核心在於真實、完整、可追溯，以及由實際執行業務的人員負責記載。遇到法規選擇題，應將每一個時間限制、修改方式與電子化條件逐一對照條文；本題的關鍵差異是急迫口頭醫囑完成書面紀錄的法定期限。
選項分析
- A 正確。 醫療法要求醫療機構督導醫事人員於執行業務時親自記載病歷或紀錄，並簽名或蓋章、加註執行年月日。這可確認紀錄由實際執行者負責，也讓日後能追查內容與時間。
- B 正確。 病歷或紀錄如有增刪，應在適當位置留下可辨識的修改痕跡，並依規定簽名或蓋章、註明年月日；刪改部分以畫線去除，不得用塗燬方式遮蓋原內容。保留原始內容是病歷可追溯性的重點。
- C 錯誤。 情況急迫時，醫囑可以先以口頭方式為之，但醫療法第 68 條要求應於 24 小時內 完成書面紀錄。選項把法定期限寫成 12 小時，因此錯在時間限制，不是錯在急迫時可先口頭下達醫囑。
- D 正確。 依醫療法第 69 條及電子病歷相關規範，醫療機構以電子文件製作、貯存病歷，符合保存、管理、簽章與安全等要求時，得免另以書面方式製作。電子化不代表可以免除紀錄責任。
答案解析
本題問的是「何者錯誤」，要先確認 A、B、D 是否符合病歷紀錄的基本要求，再找出條文中的數字差異。A 強調親自記載、簽名或蓋章及日期；B 強調修改時不可塗掉原文，必須留下可追蹤的增刪痕跡；D 則說明合法電子病歷可免另製紙本，前提是仍須遵守電子病歷的製作與管理規範。
C 的前半段符合急迫情形下先以口頭方式下達醫囑的規定，但後半段的 12 小時並非法定期限。現行醫療法第 68 條是 24 小時內完成書面紀錄，因此 C 為錯誤敘述。法規題常以相近數字設計干擾，作答時要把「可以先口頭」與「多久要補書面」分開核對，不能只因前半句合理就接受整個選項。
核心知識點
- 病歷或紀錄應由執行業務的醫事人員親自記載，並簽名或蓋章及加註執行年月日。
- 病歷增刪必須保留修改軌跡：刪改以畫線去除，不得塗燬，並應留下必要的簽章與日期。
- 情況急迫時可先以口頭方式下達醫囑，但應於 24 小時內 完成書面紀錄；「12 小時」不是本題適用的法定期限。
- 電子病歷在符合醫療法與電子病歷製作、貯存及管理規範時，得免另以書面方式製作，但仍須確保內容完整、可讀、可追溯與安全保存。
- 面對法規題，特別檢查「期限、例外條件、修改程序、適用對象」四類字眼，並以現行條文為判斷依據。