心電圖圖形中，ST 段下降者，較不會出現於下列何種心臟疾病？

本題觀念

ST 段下降不是單一疾病專有的心電圖表現，可能來自心肌缺血、梗塞區對側的相對性變化、心室肥大或束支傳導障礙造成的次發性復極異常。急性心包膜炎的典型心電圖則是廣泛、向上凹的 ST 段上升與 PR 段下降，通常不會出現缺血型的相對性 ST 下降，所以本題較不會出現於急性心包膜炎。

題目使用「較不會」而非「絕對不會」，判斷時要抓住典型型態，也要知道例外：急性心包膜炎在 aVR、V1 導程可能看到 ST 下降，病程後期也可能出現不同波形。因此 D 是四個選項中最符合典型表現的答案，不代表任何情況都完全排除 ST 下降。

選項分析

A．心室肥大：心室肌肉量增加會改變去極化與復極的電位方向，左心室肥大尤其可能在側壁導程出現 ST 段下降及 T 波倒置，形成常說的次發性 ST-T 改變。因此 ST 下降可以出現在心室肥大，A 不是答案。

B．急性心肌梗塞的相對性變化：急性心肌梗塞造成梗塞區導程 ST 上升時，對側導程可能出現鏡像性的 ST 下降，稱為相對性變化（reciprocal change）。這種表現支持急性缺血性損傷的判讀，因此 ST 下降可出現在急性心肌梗塞，B 不是答案。

C．束支傳導障礙：束支傳導障礙會使心室去極化順序異常，之後的復極方向也可能產生次發性改變，導致某些導程出現 ST 段下降或 T 波倒置。它雖然不是缺血造成的 ST 下降，仍是心電圖上可見的原因之一，因此 C 不是答案。

D．急性心包膜炎：典型急性心包膜炎的發炎電流廣泛影響心臟表面，常見廣泛 ST 段上升與 PR 段下降，通常沒有急性心肌梗塞那樣的局部對側 ST 下降。故在詢問「較不會」的選項時，D 最合適。

答案解析

判讀 ST 段下降時，可先把原因分成三組。第一組是缺血相關變化，例如心內膜下缺血、非 ST 上升型心肌梗塞，或急性心肌梗塞在梗塞區對側導程的相對性 ST 下降。第二組是心室本身負荷或傳導異常，例如心室肥大與束支傳導障礙，它們會造成異常去極化，進而產生次發性復極改變。第三組是其他全身或心臟狀態，需依導程分布、症狀與時間變化判斷。

急性心包膜炎的典型演變與上述缺血型圖形不同。早期常見多導程、廣泛且向上凹的 ST 上升，以及 PR 段下降；aVR 導程可呈相反方向，V1 也可能不完全遵循其他導程的型態。病程進展後，ST 段可回到基線，接著出現 T 波倒置，不能把所有階段都簡化成同一張心電圖。因此嚴格說 ST 下降不是心包膜炎永遠不會出現的波形，但以最典型的急性期比較，D 明顯比其餘選項不常見。

本題官方答案為 D，作答重點是辨認「廣泛 ST 上升加 PR 下降」較支持急性心包膜炎，而 ST 下降更常與缺血、對側變化、心室肥大或傳導障礙相關。臨床上仍需整合症狀、心電圖的導程分布、連續變化與心肌鈣蛋白，避免只憑 ST 段單獨下診斷。

核心知識點

• 急性心包膜炎典型心電圖：廣泛、向上凹的 ST 上升與 PR 段下降。
• ST 下降常見於心肌缺血、急性心肌梗塞的相對性變化、心室肥大及束支傳導障礙。
• 心包膜炎在 aVR、V1 或較後期病程可能出現 ST 下降等例外，因此題目用「較不會」具有機率上的意義。
• 判讀要同時看 ST 變化的範圍、形狀、對側導程及時間演變；廣泛與局部的分布尤其重要。
• 心電圖結果應與症狀、理學檢查及心肌鈣蛋白等資料合併判斷。

參考資料

1. Acute Pericarditis
2. Pericarditis - Merck Manual Professional Edition
3. Reciprocal ST segment depression: impact on the electrocardiographic diagnosis of ST segment elevation acute myocardial infarction
4. Diagnosis, Risk Stratification, and Treatment of Pericarditis: A Review
5. Electrical current paths in acute pericarditis