成人病患，血色素5.4 g/dL，MCV 103 fL，尿液顏色暗色。Direct anti-globulin test：IgG（陽性）、C3d（弱陽性），血液抹片出現許多micro-spherocytes（如箭號所指）。下列何者為病人最可能的臨床診斷？

本題觀念

自體免疫溶血性貧血依照抗體與紅血球反應的最適溫度，可分為溫抗體型與冷抗體型兩大類，兩者在直接抗球蛋白試驗（DAT）的呈色型態、血液抹片型態及臨床表現上均有明顯差異，也各自需與其他血管內溶血或微血管病變性溶血性疾病做鑑別。本題提供嚴重貧血、暗色尿液、DAT呈IgG陽性合併C3d弱陽性，以及血片大量micro-spherocytes等關鍵檢驗線索，需綜合判讀才能鎖定最可能的臨床診斷。

選項分析

本題詢問病人最可能的臨床診斷，以下✅表示為本題答案，❌表示非本題答案。

• A ❌ cold agglutinin disease是由IgM冷凝集素引起，此類抗體僅在低於體溫時與紅血球結合，於37℃培養時多已從紅血球表面洗脫，故DAT通常僅C3d陽性而IgG為陰性；血片特徵為紅血球凝集（agglutination）而非本題所見大量micro-spherocytes，與本題DAT IgG陽性之結果不符。
• B ❌ hemolytic uremic syndrome屬微血管病變性溶血性貧血，好發於孩童，主要致病機轉是內皮細胞損傷造成血小板血栓形成，血片特徵是schistocytes（破碎紅血球）而非micro-spherocytes，且DAT通常為陰性，與本題DAT明確陽性之表現不符。
• C ✅ warm autoimmune hemolytic syndrome（即溫抗體型自體免疫溶血性貧血）之抗體多為IgG，可合併補體C3d附著，DAT常呈IgG陽性、C3d陽性或兩者皆陽性之pan-reactive型態；血片以micro-spherocytes及高網狀紅血球比例為特徵，且網狀紅血球血色素含量偏高時可造成MCV假性升高（macrocytosis），此組合與本題嚴重貧血、暗色尿液（血紅素尿）、DAT IgG陽性合併C3d弱陽性、大量micro-spherocytes及MCV 103 fL之表現完全吻合，為本題答案。
• D ❌ thrombotic thrombocytopenic purpura同屬微血管病變性溶血性貧血，致病機轉與ADAMTS13活性缺乏有關，血片特徵同樣是schistocytes而非micro-spherocytes，且DAT通常為陰性，與本題檢驗結果不符。

答案解析

本題答案為C。判讀本題的關鍵在於將DAT結果與血片型態合併分析：DAT呈IgG陽性合併C3d弱陽性，說明紅血球表面同時附著溫反應性IgG抗體與補體片段，這是溫抗體型自體免疫溶血性貧血的典型血清學特徵，而非冷凝集素病（僅C3d陽性）；血片出現大量micro-spherocytes而非schistocytes，也排除了以微血管病變性溶血為機轉的hemolytic uremic syndrome與thrombotic thrombocytopenic purpura，這兩者的DAT通常為陰性。此外，溫抗體型溶血常因網狀紅血球增多且其血色素含量偏高，造成MCV假性上升，恰可解釋本題MCV 103 fL之巨球性貧血表現。綜合嚴重貧血（血色素5.4 g/dL）、暗色尿液（血紅素尿）、DAT IgG陽性合併C3d弱陽性，以及血片大量micro-spherocytes等四項證據，最符合warm autoimmune hemolytic syndrome之診斷。

核心知識點

• 溫抗體型自體免疫溶血性貧血（warm AIHA）之抗體多為IgG，DAT常呈IgG陽性、C3d陽性或兩者皆陽性，血片以micro-spherocytes及高網狀紅血球為特徵，屬脾臟為主之血管外溶血。
• 冷凝集素病（cold agglutinin disease）由IgM冷凝集素引起，DAT通常僅C3d陽性而IgG陰性，血片以紅血球凝集為特徵。
• 血栓性血小板減少性紫斑症（TTP）與溶血性尿毒症候群（HUS）均屬微血管病變性溶血性貧血，血片以schistocytes為特徵，DAT通常為陰性。
• 溫抗體型溶血因網狀紅血球增多且血色素含量偏高，可造成MCV假性升高（macrocytosis）。

參考資料

• Warm antibody autoimmune hemolytic anemia - Wikipedia
• Autoimmune Hemolytic Anemia - Hematology - Merck Manual Professional Edition
• Cold agglutinin disease - Blood (ASH)
• Reticulocyte Hemoglobin Equivalent in Patients with Idiopathic Warm AIHA: Implication in the Development of Macrocytosis - PubMed
• Laboratory Evaluation of Immune Hemolytic Anemias - StatPearls (NCBI Bookshelf)
• Schistocytes on the Peripheral Blood Smear - Mayo Clinic Proceedings
• Thrombotic Microangiopathies: TTP and HUS - UWorld Medical Library
• Rare Disease Advisor - Warm Autoimmune Hemolytic Anemia Diagnosis