115年:護理內外護理(2)
黃先生因肺癌接受右全肺切除術（pneumonectomy），下列術後護理措施，何者最適當？①需確認術後胸腔水下引流系統是完整且功能正常 ②協助執行右側肩膀及手臂運動，以防關節黏滯導致冰凍肩 ③告知術後3～6 個月，右側胸部傷口處肌肉較無力是正常的 ④教導術後盡量採左側躺，以利於剩餘肺臟的擴張
A①②
B③④
C②③
D①④
詳細解析
本題觀念
全肺切除術（pneumonectomy）後只剩一側肺臟負責氣體交換，胸腔壓力、縱隔位置與液體耐受度都和一般肺葉切除後不同。護理判斷不能只套用一般胸管引流或「未手術側一定比較好」的單一原則，而要同時考慮手術方式、胸管醫囑、剩餘肺功能、支氣管殘端及病人的呼吸循環狀況。術後復健則要在安全與疼痛可忍受的範圍內及早恢復肩膀與手臂活動。
選項分析
- A ①②：不適當。 ② 的肩膀與手臂活動方向正確，但①把右全肺切除後的水下胸腔引流系統寫成必然、一般化的術後措施。全肺切除後若留置胸管，確實要依外科醫囑觀察管路是否扭折、脫落、阻塞，並確認水封與壓力狀態；但不能把它當作肺葉切除後可任意持續抽吸或引流的常規系統。全肺切除後胸腔內液體與壓力處理需要更保守，故①的絕對表述使整組不適當。
- B ③④：不適當。 ③可作為恢復期衛教，因開胸切口、胸壁肌肉與神經受影響，右側傷口周圍無力可能持續數月；但④說術後「盡量」採左側臥以利剩餘肺擴張，將複雜的姿勢決策簡化成固定方向。側臥需依氧合、血流分布、支氣管殘端、分泌物與醫囑調整，不能只因左肺是剩餘肺就一律左側臥。
- C ②③：最適當。 早期在疼痛容許範圍內協助右肩與手臂做活動，可減少胸腔手術後肩關節僵硬、活動受限與冰凍肩風險。右側胸壁與傷口附近肌肉的無力可能延續 3～6 個月，若趨勢逐步改善，屬可預期的恢復現象；仍要搭配復健、傷口觀察與異常疼痛或神經症狀評估。
- D ①④：不適當。 ①的胸管處理不是可脫離手術方式與醫囑的固定常規，④也不是適用所有右全肺切除病人的普遍姿勢。兩項都把需要個別化評估的照護，寫成單一必然規則，所以不如②③適當。
答案解析
答案為 C。這題的優先順序是先辨認全肺切除後的特殊生理，再分辨「合理的復健照護」與「過度概括的管路或姿勢指示」。肩膀與手臂活動能對抗開胸術後的疼痛性不動與關節僵硬；胸壁肌肉無力在數月恢復期內仍可能存在，衛教時應告知病人循序復健並觀察恢復趨勢。
相對地，若病人有胸管，護理人員要做的是依醫囑監測完整性、通暢性、水封腔變化、氣泡、引流量與呼吸狀況，而不是自行增加抽吸或把一般胸管原則套入全肺切除。姿勢也應以血氧、呼吸困難、血流動力、分泌物及外科指示調整；發生低血氧、突發呼吸困難、胸痛、心搏過速或引流異常時要立即評估與回報。 全肺切除後胸腔逐步由液體與空氣平衡填補，縱隔偏移與剩餘肺水腫都可能造成嚴重後果，因此引流量突然增加、液面異常變動或呼吸循環改變，都比單純追求「管路一定要持續引流」更需要立即處理。
活動訓練也不是勉強拉到最大角度，而是配合呼吸、疼痛與傷口狀況逐步增加；病人若出現明顯缺氧或暈厥，應先停止活動並評估。
肩關節活動也要留意患側疼痛、引流管固定、切口張力與病人疲勞，先從輕度屈曲、外展及日常功能動作開始，再依復健指示增加範圍。衛教不應只交代姿勢，還要教導深呼吸、有效咳嗽、活動後休息與警訊回報，讓剩餘肺功能恢復和安全監測同時進行。
核心知識點
- 全肺切除後只剩一側肺臟，液體管理與胸腔壓力處理要保守，胸管照護必須依手術與醫囑。
- 胸腔手術後及早進行疼痛容許範圍內的肩膀與手臂活動，可預防僵硬和功能受限。
- 開胸傷口周圍肌肉無力可能持續數月，需用復健與恢復趨勢判讀，不能只用單次疼痛或力量評估下結論。
- 全肺切除後沒有「一律採未手術側臥」的通則，姿勢需結合氧合、灌流、支氣管殘端與分泌物風險。
- 術後護理選項若出現「一定」「盡量一律」等字眼，要檢查是否忽略手術方式與個別化醫囑。