12 歲病童，診斷為風濕性心臟病（rheumatic heart disease），下列症狀何者較不會出現？
詳細解析
本題觀念
風濕性心臟病（rheumatic heart disease）多半是急性風濕熱（acute rheumatic fever）造成心臟瓣膜與心臟結構受損後留下的慢性疾病。判斷 12 歲病童可能出現的表現時，要先掌握修訂 Jones criteria：心臟炎、游走性多發性關節炎、舞蹈症、邊緣性紅斑與皮下結節是重要的主要表現，其中皮下結節和邊緣性紅斑雖然不一定常見，仍屬可出現的典型線索。
風濕性心臟病本身還可能有瓣膜逆流或狹窄，聽診時可發現心雜音。相反地，結膜炎不是風濕熱常用的主要表現，也不是風濕性心臟病的典型判斷線索，所以解題要選「較不會出現」的 C，而不是因為 A、B 少見就排除它們。若把 Jones criteria 的主要表現、瓣膜病變留下的心音變化，以及非典型眼部症狀分開整理，選項就不容易混在一起。
選項分析
A. 正確。 皮下結節（subcutaneous nodules）是修訂 Jones criteria 的主要表現之一，通常為無痛、堅實的小結節，常位在關節伸側、肌腱或骨性突起附近。它的出現率不高，但在急性風濕熱或相關心臟病程中仍可能被觀察到，因此不能選作最不可能的表現。
B. 正確。 邊緣性紅斑（erythema marginatum）是風濕熱的主要皮膚表現，常呈短暫、環狀或蛇行邊緣的紅疹，多位在軀幹或近端肢體，通常不以臉部為主，也不一定會癢。雖然此表現較少見，仍是風濕熱的重要辨識線索。
C. 錯誤，為本題答案。 結膜炎不是修訂 Jones criteria 的主要表現，也不是風濕性心臟病典型的臨床表現。若病童有紅眼，應依伴隨分泌物、疼痛、畏光、過敏或感染等情況另行評估，不能把結膜炎直接當作風濕熱的特徵。
D. 正確。 心臟炎可能造成瓣膜逆流，風濕性心臟病則常留下二尖瓣等瓣膜病變；血流通過異常瓣膜時，可在聽診聽到心雜音。心雜音需配合心音位置、時相、強度、心臟超音波及病童症狀判讀，不能只用一個聲音確定嚴重度，但它確實是可能出現的表現。
答案解析
答案為 C。皮下結節與邊緣性紅斑都列在急性風濕熱的主要表現中，臨床上雖然少見，仍有診斷價值；心臟炎或風濕性瓣膜病變則可造成心雜音。結膜炎不屬於這組典型表現，因此在四個選項中最不會出現。
解題時可將選項分成三類記憶：A 與 B 是皮膚主要表現，D 是心臟炎或瓣膜病變的聽診線索，C 則不在 Jones criteria 的典型表現中。若實際照護遇到疑似風濕熱的兒童，還要詢問近期 A 群鏈球菌感染、發燒、關節疼痛或活動受限，並依醫療人員安排心電圖、心臟超音波與實驗室檢查；不能只依單一皮膚或眼部表現下結論。這也有助於護理人員把少見表現與非典型表現分清楚。
核心知識點
- 修訂 Jones criteria 的主要表現包含心臟炎、游走性多發性關節炎、舞蹈症、邊緣性紅斑與皮下結節。
- 皮下結節和邊緣性紅斑可能少見，但仍是風濕熱的典型主要表現。
- 風濕性心臟病的瓣膜病變可造成心雜音，常需配合心臟超音波評估。
- 結膜炎不屬於風濕熱的典型主要表現，不能列入常規 Jones criteria 線索。
- 判斷臨床表現時，應區分「少見但屬典型」與「不在典型表現清單」的差異。