蘇小妹，3 歲，開顱手術後第2 天，有關評估顱內壓上升的症狀，下列何項評估不適當？
詳細解析
本題觀念
3 歲兒童開顱手術後第 2 天，評估顱內壓上升時，重點是持續觀察神經功能、意識、血壓與呼吸型態，並依年齡選擇合適的觀察項目。顱內壓上升會壓迫腦組織，先影響意識與神經功能；嚴重時可啟動維持腦灌流的反應，出現血壓上升，並因腦幹受壓而出現呼吸變慢或不規則。判斷本題的關鍵不是只記住某一個症狀，而是先確認 3 歲兒童是否仍有可供觀察的前囟門。
前囟門是嬰幼兒顱骨縫合尚未完全閉合處，膨出可作為仍有開放前囟門嬰兒顱內壓升高的線索。然而前囟門通常在出生後約 7 至 19 個月閉合，3 歲兒童通常已無法以「前囟門膨出」作為常規評估項目。因此本題不適當的評估是 A；B、C、D 仍是術後需要監測的警訊。
選項分析
A. 正確，這是本題所問的不適當項目。前囟門膨出需要有尚未閉合的前囟門才能觀察。3 歲兒童的前囟門通常早已閉合，即使顱內壓升高，也不會以可觸摸或可視的前囟門膨出呈現。護理人員應改以意識程度、瞳孔與神經功能、生命徵象、嘔吐或其他神經學變化進行持續評估；不可因前囟門不能評估就忽略顱內壓升高的風險。
B. 錯誤。血壓上升是顱內壓明顯升高時可能出現的警訊。顱內壓增加會降低腦灌流壓，身體可能透過升高動脈血壓來維持腦部灌流；高血壓可與心搏過慢及呼吸型態改變一起出現，構成 Cushing 反應的典型方向。術後若血壓持續上升，不能只歸因於疼痛或躁動，應同時重新檢查意識、瞳孔、肢體反應及呼吸狀態。
C. 錯誤。意識改變是顱內壓上升造成神經功能惡化的重要表現。兒童可能從嗜睡、反應變慢、注意力下降，進一步出現叫不醒或對刺激反應變差；術後鎮靜、麻醉殘留或疼痛藥物也可能影響清醒程度，所以評估時要與術前或先前基準比較，觀察變化趨勢。意識下降是需要立即通報與進一步處理的警訊，並非不適當的評估內容。
D. 錯誤。顱內壓嚴重升高可能壓迫腦幹，使自發呼吸受抑制，呼吸頻率下降或型態變得不規則。呼吸變慢屬於需要警覺的晚期神經學變化，尤其應和血壓上升、心搏過慢、意識惡化一起判斷。護理觀察不只記錄每分鐘呼吸次數，也要注意呼吸深度、規則性、血氧狀態及是否出現呼吸暫停；一旦出現變化，應立即維持呼吸道與氧合，並通知醫療團隊。
答案解析
本題答案為 A。3 歲兒童的前囟門通常已閉合，膨出前囟門是適用於仍有開放囟門嬰兒的觀察線索，故不宜列為本個案評估顱內壓上升的項目。相較之下，血壓上升反映顱內壓升高時維持腦灌流的代償反應；意識改變反映腦功能受損；呼吸變慢或不規則則可能表示腦幹受到壓迫。
開顱手術後第 2 天仍須把神經學評估做成連續比較，而不是只做一次。每次交班要說明清醒程度、對聲音或疼痛刺激的反應、瞳孔與肢體活動、血壓與呼吸的變化，並留意新出現的嘔吐、抽搐或明顯躁動。若同時出現意識下降、血壓上升及呼吸異常，代表病情可能快速惡化，應立即通報並準備進一步處置。
本題也提醒護理人員使用年齡適切的評估方式：嬰兒可觀察前囟門，3 歲兒童則應依可取得的神經學與生理資料判斷。把不適用的項目誤當成必要評估，可能造成假性安心而延誤顱內壓上升的辨識；反過來，看到單一血壓或呼吸變化時，也要與整體神經狀態合併判讀。
核心知識點
- 前囟門膨出：適用於仍有開放前囟門的嬰幼兒；前囟門通常約在 7 至 19 個月閉合，3 歲兒童通常不以此作為常規評估。
- 顱內壓上升的神經警訊：意識程度下降、反應變差及其他神經功能惡化。
- Cushing 反應方向：顱內壓顯著升高時可見血壓上升、心搏過慢與呼吸不規則。
- 呼吸變慢可能代表腦幹受壓，是晚期危險變化，須與呼吸型態和意識變化一併觀察。
- 開顱術後採連續神經學評估，重視與原本基準比較及變化趨勢，不能只靠單一項目排除顱內壓升高。