115年:低視力學(2)
一位55歲男性高血壓患者視力模糊，眼底可見雙眼視網膜動脈壁呈現銅線狀變化，合併視網膜點狀出血，黃斑部出現星狀滲漏物沉積，無視神經水腫。患者的高血壓視網膜病變分級應為：
AGrade1
BGrade2
CGrade3
DGrade4
詳細解析
本題觀念
高血壓性視網膜病變(hypertensive retinopathy)的 Keith-Wagener-Barker 分級可用「小動脈變化 → 交叉壓迫 → 出血或滲出 → 視神經乳頭水腫」逐級判讀。Grade 1 以廣泛小動脈收縮為主；Grade 2 加上較明顯的局部狹窄與動靜脈交叉壓迫；Grade 3 在前述變化上出現視網膜出血或硬性滲出物；Grade 4 則是 Grade 3 再合併視神經乳頭水腫。
本題已給出銅線狀動脈壁變化，代表慢性小動脈病變；又有視網膜點狀出血與黃斑星狀硬性滲出物，已達 Grade 3 的條件。題目特別說明沒有視神經水腫，正是排除 Grade 4 的關鍵。
選項分析
A．Grade 1：錯誤。 Grade 1 主要是輕微、廣泛的小動脈收縮，尚不能解釋視網膜出血及硬性滲出物。
B．Grade 2：錯誤。 Grade 2 可有較明顯的小動脈狹窄、銅線狀外觀或動靜脈交叉壓迫，但一旦出現視網膜出血或滲出物，就應進入 Grade 3 的判讀範圍。
C．Grade 3：正確。 銅線狀動脈變化加上視網膜點狀出血與黃斑星狀硬性滲出物，符合 Grade 3。黃斑星狀沉積物是硬性滲出物沿 Henle 纖維層排列形成的典型外觀，進一步支持此分級。
D．Grade 4：錯誤。 Grade 4 的升級條件是 Grade 3 合併視神經乳頭水腫；本題明確指出沒有視神經水腫，因此不能判為 Grade 4。
答案解析
解題時先找最高階的分級特徵。出血與硬性滲出物已把病變從 Grade 2 推進至 Grade 3；「無視神經水腫」則排除 Grade 4。銅線狀變化描述慢性血管壁改變，但不會凌駕於分級中更高階的出血、滲出與乳頭水腫條件。故正確答案為 C：Grade 3，本題採公告答案 C。
核心知識點
- Keith-Wagener-Barker 分級可記為：Grade 1 小動脈收縮；Grade 2 加上局部狹窄或動靜脈交叉壓迫；Grade 3 再加出血或滲出；Grade 4 再加視神經乳頭水腫。
- 銅線狀外觀反映較慢性的動脈壁增厚與反光改變，但需與出血、硬性滲出及乳頭水腫一起判讀。
- 黃斑星狀硬性滲出物屬血管通透性增加後的脂質沉積，不是視神經乳頭水腫本身。
- 眼底出現出血、滲出或乳頭水腫時，應將其視為高血壓控制與全身性血管風險的重要警訊，並作適當轉介與評估。
- 分級是描述眼底嚴重度的工具，不取代血壓測量、病史詢問與全身器官評估；視力模糊合併出血或黃斑受累時，也要留意視網膜與黃斑功能是否已受影響。
- 判讀時先確認是否存在最高階特徵，再回頭整理較低階徵象，能避免因只看到銅線狀反光而低估病變程度。