當病人的腎功能不佳，其肌酐酸廓清率（creatine clearance）小於40 mL/min時，首選之利尿劑為：

本題觀念

腎功能明顯下降時，利尿劑的選擇不能只看藥物名稱，還要看藥物能否到達腎小管作用部位，以及在低腎絲球過濾率下能否產生足夠的鈉排出與尿量。肌酸酐廓清率小於 40 mL/min 代表腎臟處理能力已受損；在四個選項中，環利尿劑對腎功能不佳時的容量控制最可靠，故首選為 A。臨床仍須依水腫程度、血壓、電解質、尿量及實際腎功能調整劑量與監測。

選項分析

A. 環利尿劑（loop diuretics）作用於髓袢粗上行支的 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 共轉運蛋白，能抑制大量鈉與氯再吸收，利尿及排鈉能力較強。腎功能下降時通常需要適當提高劑量，但此類藥仍是腎功能不佳、需要處理液體過多時最常用且最合適的類別，因此正確。

B. thiazide 利尿劑作用於遠曲小管的 Na⁺-Cl⁻ 共轉運蛋白，輕中度腎功能下降時仍可使用；當腎絲球過濾率進一步降低，藥物送達腎小管及可被排出的鈉量減少，傳統 thiazide 的利尿效果會變差。有時可與環利尿劑合併處理利尿阻抗，但不是本情境的首選。

C. 滲透性利尿劑如 mannitol 會增加腎小管液滲透壓，主要用於特定情境，例如降低顱內壓或眼壓；它不是腎功能不佳時例行控制液體過多的首選。若腎臟排泄能力不足，還可能造成體液負荷增加。

D. 鉀離子保留利尿劑的排鈉、排水能力較弱，常作為特定適應症的輔助治療。腎功能不佳時鉀排除能力下降，使用此類藥

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