一位70歲男性，因胃穿孔進行修補手術後，持續發燒，主訴呼吸困難，生命徵象顯示心跳每分鐘140下，血壓60/30 mm Hg，體溫攝氏38.7oC，併發急性呼吸衰竭使用呼吸器。胸部X光顯示雙側肺部浸潤，無擴大的心臟。呼吸器設定FiO₂ = 0.8的狀況下，PaO₂為80 mm Hg。到目前為止的臨床表現，何者為最不可能的診斷？

本題觀念：

這是一個感染、休克與急性低氧性呼吸衰竭同時出現的情境，判斷重點是分辨急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）與心因性肺水腫。胃穿孔修補後持續發燒，合併心跳每分鐘 140 下與血壓 60/30 mmHg，代表嚴重腹腔感染及循環灌流不足；雙側肺部浸潤與呼吸衰竭則可由嚴重肺炎、敗血症相關肺損傷或 ARDS 解釋。FiO₂ 0.8、PaO₂ 80 mmHg 時，PaO₂/FiO₂ 為 100；若呼吸器 PEEP 達到 ARDS 分級所需的至少 5 cmH₂O，表示氧合障礙已相當嚴重。相對地，胸部 X 光沒有心臟擴大，使左心衰竭造成的心因性肺水腫較不符合整體線索。

選項分析

• A. 嚴重肺炎：❌ 不能列為最不可能。嚴重肺炎可造成雙側肺部浸潤、發燒、低氧與呼吸器依賴，也可能引起敗血症；肺炎本身還可能是直接造成 ARDS 的肺部誘因。因此，即使影像與低氧也能符合 ARDS，嚴重肺炎仍是合理診斷。

• B. 左心衰竭：✅ 這是最不可能的診斷。左心衰竭造成心因性肺水腫時，常可見心臟擴大、肺血管鬱血、胸水或其他容量過多的線索；本題卻描述心影未擴大。病人有胃穿孔術後感染、持續高燒、極度低血壓及嚴重低氧，更支持腹膜炎併敗血症導致的非心因性肺損傷。未擴大的心影不能單獨排除心因性肺水腫，但在本題提供的全部資料中，

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