肌萎縮性脊髓側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）病人，已接受氣切，使用35％氧氣面罩自行呼吸，呼吸速率每分鐘32 次，心跳每分鐘115 次，氧氣飽和度SpO₂ 91％，病人二側呼吸聲聽起來有coarse rhonchi，下列何種處置最不恰當？

本題觀念

肌萎縮性脊髓側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）會使呼吸肌與咳嗽肌力逐漸減弱，病人即使暫時能自行呼吸，也可能無法有效把氣道分泌物咳出。這位病人已有氣切、呼吸急促、心跳加快、SpO₂ 91%及雙側粗囉音，應先把分泌物滯留或氣道阻塞視為重要可能性，同時評估氧合、通氣、感染與肺部塌陷。處置要依病況排序，不能把單一監測工具當成每次抽痰的固定必要條件。

選項分析

• A：適當。 ALS常有無力咳嗽，氣切又改變正常氣道清除；粗囉音、低血氧與呼吸急促可由分泌物堆積、部分阻塞或清除能力不足造成。因此先檢查氣切管通暢、聽診並評估痰液，再依指標進行氣道清除，是合理的初步判斷。
• B：適當。 胸部X光可協助尋找肺炎、肺不張或其他肺部病變，尤其當低血氧與呼吸窘迫不能完全由分泌物解釋時。影像檢查是整體評估的一部分，但不能延誤立即處理明顯的氣道分泌物與低血氧。
• C：適當，但須依病況調整。 SpO₂ 91%代表氧合不足，處置時可先給予適當氧氣並評估反應；粗囉音與氣切病史也支持在有分泌物指標時抽痰。抽痰前後需注意病人耐受度、血氧、心率與呼吸狀態，氧氣濃度應依血氧和臨床反應調整，不能只追求固定高濃度。
• D：最不恰當，為本題答案。 抽痰時應持續觀察血氧、呼吸速率、呼吸功、心率及病人反應，必要時再以血液氣體或適合的通氣監測工具評估換氣。潮氣末二氧化碳（end-tidal CO₂, etCO₂）在特定情境可提供資訊，但人工氣道抽痰指引並未要求每一次抽痰都測量 etCO₂ 來證明換氣足夠；把它列為每次固定必要步驟，反而可能分散立即處理氣道與氧合的重點。

答案解析

本題答案為 D。ALS病人咳嗽力量不足，氣切後更容易出現分泌物滯留；目前粗囉音、呼吸急促和低血氧支持先評估氣道通暢、氧合與分泌物，必要時抽痰並尋找肺炎或肺不張。每次抽痰的核心是安全操作與臨床監測，包括適當預氧合、限制操作時間和觀察血氧及生命徵象，而非一律測量 etCO₂。若懷疑通氣不足、二氧化碳滯留或病情惡化，才依臨床需要加做通氣評估。

核心知識點

1. ALS呼吸照護： 呼吸肌無力與咳嗽峰值下降會造成分泌物清除不良；氣切病人要定期評估咳嗽、痰液、氣道通暢與呼吸負荷。
2. 抽痰指標： 可依粗囉音、可見分泌物、血氧下降、呼吸功增加或呼吸音改變判斷，不以固定時間或單一檢查取代臨床評估。
3. 安全監測： 抽痰前後注意預氧合、SpO₂、心率、呼吸狀態與耐受度，抽吸時間要短，出現明顯低血氧或不穩定應立即停止並處理。
4. 氧合與通氣分開： 氧氣可改善血氧，但不能代替清除阻塞或確認通氣；etCO₂、血液氣體等工具應在有適應情況時使用，不是每次抽痰的必備條件。

參考資料

1. Airway Clearance Strategies and Secretion Management in Amyotrophic Lateral Sclerosis. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10898456/
2. AARC Clinical Practice Guidelines: Artificial Airway Suctioning. https://journals.sagepub.com/doi/10.4187/respcare.09548
3. AARC Clinical Practice Guidelines: Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20507660/
4. Guidelines for Neuromuscular Disease - Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Home. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554178/table/appg.tab3/