115年:呼吸疾病(2)
一位66 歲病人，住院接受胸腔手術，術後5 天拔除胸管後，隔天產生呼吸急促，胸部X 光如圖示，下列有關病人診斷何者錯誤？ 
A氣胸（pneumothorax）
B肋膜積液（pleural effusion）
C皮下氣腫（subcutaneous emphysema）
D肺實質化（consolidation）
詳細解析
本題觀念
胸腔手術後拔除胸管，隔天出現呼吸急促，首先要把胸部X光當成術後併發症的定位工具，而不是只看肺部是否變白。這張片的重點是右側胸膜腔內同時有氣體與液體，並且胸壁皮下也有氣體；因此需要分別辨認胸膜線、液氣界面、肺紋理消失，以及皮下軟組織的透亮線。
本題問的是「何者錯誤」，所以要找影像沒有支持的診斷。氣胸、肋膜積液與皮下氣腫可以由不同影像特徵互相印證；肺實質化則應看到肺泡密度增加，常伴隨 air bronchogram，與本片主要呈現的胸膜腔液氣變化不同。
影像分析
正位胸部X光可見右側胸膜腔下方清楚的水平液氣界面，右肺外周透亮度增加，外側肺紋理減少，符合胸膜腔內積氣合併液體，也就是液氣胸的影像表現。右胸壁皮下可見多條條索狀及泡狀透亮影，表示空氣沿皮下軟組織或筋膜間隙分布，支持皮下氣腫。心縱膈沒有明顯偏移，不能因此排除氣胸，但未呈現需要把診斷改成張力性氣胸的明顯影像線索。左肺沒有局部大片肺泡密度增加。
選項分析
- A：氣胸（pneumothorax）：正確。胸膜線外側缺乏正常肺血管紋理，且右側外周透亮度增加，代表胸膜腔內有空氣。拔除胸管後出現呼吸急促，也符合殘餘或復發氣胸需要追蹤的情境。
- B：肋膜積液（pleural effusion）：正確。右側可見水平液氣界面，表示胸膜腔內有液體；若胸膜腔同時含氣，液體不再只表現為單純肋膈角變鈍，而會形成水平界面。
- C：皮下氣腫（subcutaneous emphysema）：正確。胸壁皮下的線狀、泡狀透亮影是空氣進入軟組織的典型表現。胸腔手術及胸管處置後，皮下氣體可和氣胸同時出現。
- D：肺實質化（consolidation）：錯誤。肺實質化是肺泡被液體、細胞或其他物質填滿，通常造成局部或葉段性密度增加，並可能看見 air bronchogram。本片主要是胸膜腔液氣界面、周邊透亮區與胸壁皮下氣體，沒有支持肺泡實變的主要徵象。
答案解析
答案為 D，肺實質化。判讀術後胸片時，可依序確認肺外周是否仍有肺紋理、是否存在胸膜線、胸膜腔內是否有液體，以及胸壁軟組織是否出現異常透亮影。本片的水平液氣界面支持液氣胸；外周肺紋理減少支持氣胸；皮下線狀透亮影支持皮下氣腫。相反地，肺實質化的核心是肺泡性陰影增加，而不是胸膜腔內出現空氣與液體，因此 D 為錯誤診斷。
核心知識點
- 氣胸：找胸膜線，並確認其外側是否缺乏肺血管紋理。
- 肋膜積液：液體位於胸膜腔；若合併積氣，直立片可見水平液氣界面。
- 皮下氣腫：胸壁軟組織出現線狀或泡狀透亮影，常與術後氣胸或胸管相關。
- 肺實質化：以肺泡密度增加為主，常見 air bronchogram，不能用胸膜腔液氣平面取代。
- 拔除胸管後的新發呼吸急促需要評估復發氣胸、胸水及其他術後併發症，必要時依臨床狀況追加影像或處置。