115年:藥學四(第2次)
林女士，56 歲，服用furosemide 20 mg QD 與digoxin 0.0625 mg QD 治療HF。近因HF 急性惡化住院，將furosemide 20 mg PO QD 改為 20 mg IV Q12H；3 天後體重由65 降至63 公斤，血壓為110/70 mmHg，BUN 20.7 mg/dL、Scr 0.9 mg/dL、Na 140 mmol/mL、K 3.1 mmol/mL、UA 8.7 mg/dL、NT-proBNP 1,690 pg/mL、serum digoxin concentration 0.5 ng/mL；下列藥品的調整，何者最不適合？
A增加spironolactone 25 mg QD 以避免血鉀過低
B增加valsartan 20 mg BID 以避免血鉀過低
C提高digoxin 為0.125 mg QD 以避免NT-proBNP 過高
D增加benzbromarone 50 mg QD 以避免尿酸過高
詳細解析
本題觀念
這題要把急性心衰竭惡化後的利尿反應、電解質變化、尿酸上升與 digoxin 監測結果放在一起判斷。Furosemide 由口服改為靜脈每 12 小時給藥後，體重下降 2 kg，顯示已有去除體液的反應；但 K⁺ 3.1 mmol/L 是低血鉀，會增加 digoxin 毒性風險。Serum digoxin concentration 0.5 ng/mL 已落在心衰竭常用目標範圍，不能因 NT-proBNP 仍高就直接加倍 digoxin，因此 C 是最不適合的調整。
選項分析
- A 可考慮：Spironolactone 是保鉀型利尿劑，也是心衰竭常用的礦物皮質素受體拮抗劑（MRA）。25 mg QD 屬常見起始劑量，可減少醛固酮作用並有助於處理利尿劑造成的低血鉀；開始後仍須追蹤 K⁺、腎功能與血壓，不能把保鉀效果視為不需監測。
- B 可考慮：Valsartan 是血管張力素 II 受體阻斷劑（ARB），用於適當的心衰竭病人時可抑制腎素－血管張力素－醛固酮系統，降低醛固酮造成的鉀排出，因此可能有助於低血鉀背景下的整體治療。20 mg BID 可作為低劑量起始方式之一，但病人血壓為 110/70 mmHg，必須監測低血壓、腎功能與後續高血鉀。
- C 最不適合（答案）：心衰竭常用的 digoxin 目標血中濃度約為 0.5 至小於 0.9 ng/mL，本題 0.5 ng/mL 已在範圍內。NT-proBNP 是心衰竭負荷與預後評估的重要指標，但不是單獨提高 digoxin 劑量的依據；更何況 K⁺ 3.1 mmol/L 會使 digoxin 更容易產生心律不整等毒性。直接提高至 0.125 mg QD 不但未針對真正問題，也增加用藥風險。
- D 可考慮但須有適應症：Loop diuretic 可能使尿酸升高；benzbromarone 是促進尿酸排泄的降尿酸藥，50 mg QD 位於常見劑量範圍，可針對高尿酸血症評估使用。不過單一 UA 8.7 mg/dL 不等同於一定需要治療，仍要確認痛風、尿酸結石、腎功能與肝功能等情況，並評估藥物安全性。就本題四個選項比較，D 的方向仍比 C 合理。
答案解析
此題的關鍵不是只看某一個異常數值，而是先判斷每項調整是否有對應適應症與安全性。低血鉀應優先補正並重新檢視利尿與保鉀治療；低血鉀同時是 digoxin 毒性的危險因子。Digoxin 濃度 0.5 ng/mL 已達心衰竭常用治療目標，NT-proBNP 1,690 pg/mL 不能取代症狀、體液狀態、腎功能與 digoxin 毒性評估，更不能單獨驅動加量。故提高 digoxin 至 0.125 mg QD 是四者中最不適合，官方答案為 C。
核心知識點
- Digoxin 劑量應依臨床反應、腎功能、年齡、交互作用與血中濃度調整；心衰竭常用目標為 0.5 至小於 0.9 ng/mL。
- 低血鉀、低血鎂會增加 digoxin 心臟毒性，使用 loop diuretic 時要主動監測並補正電解質。中毒警訊包括噁心、嘔吐、視覺異常、心搏過慢及各種心律不整。
- Spironolactone 與 valsartan 可能保留鉀離子，但仍有低血壓、高血鉀及腎功能惡化風險，開始或調高後要追蹤 K⁺、Scr 與血壓。
- Loop diuretic 造成的高尿酸要先判斷臨床適應症，再選降尿酸藥；不能只依一個數值機械式加藥。