115年:藥學四(第2次)
有關medication error 之預防，下列敘述何者正確？
A任何錯誤在醫療上都不被允許，故錯誤率訂定為零應為共同的目標
Bmedication error rate 應做為醫療機構評比的重要指標
C應建立機制鼓勵通報，藉以了解問題，並預防再次發生
D可利用root cause analysis 找出導致錯誤的原因，改善醫療人員個人問題
詳細解析
本題觀念
本題考的是 medication error（用藥錯誤）的預防原則。醫療安全的重點不是宣稱錯誤可以完全消失，而是讓團隊能在不責備個人的環境中通報事件與近失事件，從資料辨認流程中的弱點，再以系統改善降低再次發生的機會。通報量、錯誤率與實際安全程度也不能直接畫上等號，必須搭配事件定義、偵測能力及改善措施解讀。
選項分析
- A ❌：「零錯誤」可以是安全願景，但把錯誤率訂為零並當成唯一共同目標，容易讓人害怕受罰而不通報，反而失去學習資料。可預防錯誤應持續降低，但不能用不切實際的零容忍口號取代風險管理。
- B ❌：medication error rate 受通報文化、事件定義、主動搜尋程度及近失事件是否被記錄影響。單看這個數字作為醫療機構評比或排名指標，可能把「通報較完整」誤判成「錯誤較多」，不適合脫離背景直接比較。
- C ✅：建立容易使用、具保密性且以學習為導向的通報機制，可收集用藥錯誤和近失事件，找出處方、調劑、給藥、交班或資訊系統的漏洞。分析後修正流程、標示、警示與訓練，才能預防相同類型事件再發生。
- D ❌：root cause analysis（根本原因分析）不是用來單獨追究某位醫療人員的個人問題，而是追查事件背後的流程設計、溝通、設備、工作負荷、教育訓練與組織因素。若只處罰或要求個人更小心，常無法移除造成錯誤的系統性條件。
答案解析
答案為 C。用藥錯誤預防採取「通報—分析—改善—追蹤」的循環：先讓第一線能報告事件與近失事件，再依資料找出高風險環節，設計標準化流程、獨立複核、清楚標示、電子警示或其他屏障，最後觀察改善後的結果。非懲罰性文化不等於沒有責任，而是把誠實通報與蓄意違規、魯莽行為區分處理，使資料能真正用來改善照護。
核心知識點
- 錯誤常是系統問題：人的疏漏可能被工作環境、流程、溝通或資訊介面放大。
- 通報資料的用途：適合發現模式、近失事件與流程弱點；不宜單獨用來估算所有錯誤的真實發生率。
- 根本原因分析：要找出促成事件的多層因素，並提出可驗證的系統性矯正措施。
- 安全文化：鼓勵通報、回饋分析結果、追蹤改善成效，形成持續學習。