115年:藥學四(第2次)
王先生，長期使用haloperidol，一週前加上clozapine，今天因高燒（＞40℃）、肌肉僵硬、creatine kinase＞10,000 U/L 而入院治療。他最可能發生下列何種ADR？
Amalignant hyperthermia
Bneuroleptic malignant syndrome
Cserotonin syndrome
Dextrapyramidal syndrome
詳細解析
本題觀念
這是一道藥物不良反應鑑別題，核心在把抗精神病藥暴露與高熱、鉛管樣肌肉僵硬、明顯 creatine kinase（CK）上升連在一起。haloperidol 長期使用後又加入 clozapine，近期出現超過 40℃ 高燒與 CK 超過 10,000 U/L，代表多巴胺受體阻斷相關的嚴重肌肉傷害，而不是單純常見的錐體外症狀。先抓藥物類別與時間，再用肌肉張力、反射與觸發因素區分相似症候群。
選項分析
- A. malignant hyperthermia（惡性高熱）—錯誤。 惡性高熱通常發生在具有易感性的病人接受揮發性麻醉藥或 succinylcholine 後，常伴隨快速升溫、肌肉僵硬、代謝性酸中毒與 CK 上升。本例的關鍵暴露是 haloperidol 與 clozapine，沒有麻醉誘發情境，因此不符合最主要的病因線索。
- B. neuroleptic malignant syndrome（抗精神病藥惡性症候群）—正確。 抗精神病藥造成的多巴胺受體阻斷，可引起高熱、廣泛而持續的鉛管樣僵硬、意識改變、自律神經不穩定，以及肌肉分解導致 CK 大幅升高。haloperidol 是典型相關藥物，clozapine 也可能引發此反應；本例的高燒、僵硬及 CK 超過 10,000 U/L 已構成高度典型組合。
- C. serotonin syndrome（血清素症候群）—錯誤。 血清素症候群要先有 serotonergic drug 暴露，起病通常較快，神經肌肉表現偏向腱反射亢進、陣攣與肌抽躍，並可能合併腹瀉。題目提供的是抗多巴胺藥物與鉛管樣僵硬，沒有血清素藥物或陣攣線索，故較支持抗精神病藥惡性症候群。
- D. extrapyramidal syndrome（錐體外症候群）—錯誤。 這是抗精神病藥常見運動副作用的總稱，包括類帕金森症、靜坐不能與急性肌張力不全。它可以造成僵硬，卻不能合理解釋超過 40℃ 的危險性高熱與 CK 大幅上升；出現這些全身性嚴重表現時，診斷層級已超過單純錐體外症狀。
答案解析
本題先用三個線索定位：第一，近期使用會阻斷多巴胺作用的抗精神病藥；第二，超過 40℃ 的高熱與全身肌肉僵硬；第三，CK 超過 10,000 U/L，提示嚴重橫紋肌溶解風險。這種組合最符合抗精神病藥惡性症候群，答案為 B。臨床上應立即停用可疑藥物、處理高熱與自律神經不穩定、積極補充水分並監測腎功能、電解質與尿量；必要時依病情考慮 dantrolene 或 dopamine agonist 類治療。鑑別時，麻醉藥觸發的惡性高熱、血清素藥物引起且以陣攣和反射亢進為主的血清素症候群，都不能只因「發燒加僵硬」就混為一談。
核心知識點
- 抗精神病藥惡性症候群是罕見但可能致命的藥物不良反應，典型組合為高熱、鉛管樣僵硬、意識改變、自律神經不穩定與 CK 上升。
- haloperidol 等典型抗精神病藥風險較受注意，但 atypical antipsychotics，如 clozapine，也不能排除。加藥、提高劑量、脫水或合併多種抗精神病藥時要提高警覺。
- CK 大幅上升代表肌肉傷害與橫紋肌溶解，後續要防範急性腎損傷、高血鉀與心律問題。
- 鑑別重點：麻醉藥或 succinylcholine 指向惡性高熱；血清素藥物加陣攣、反射亢進指向血清素症候群；只有輕中度運動症狀則較接近錐體外副作用。