115年:藥學五(第2次)
67 歲陳先生，有type 2 DM，長期血糖控制不佳，左腳趾有一化膿惡臭的傷口，就醫時體溫38℃，白血球增多，欲以抗生素治療，下列何者最適當？
Acephalexin
Blevofloxacin
Ctrimethoprim-sulfamethoxazole
Dceftriaxone＋metronidazole
詳細解析
本題觀念
本題先判斷感染嚴重度與可能的病原範圍。長期血糖控制不佳會增加糖尿病足感染的風險；化膿、惡臭、發燒與白血球增多，表示不只是局部輕微皮膚感染，也要考慮較深層、混合性細菌感染與厭氧菌參與。經驗性治療需要同時涵蓋常見革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌與厭氧菌，並同步安排深部組織培養、影像評估、血糖控制及必要的清創或其他感染源控制。
選項分析
- A 不正確。 Cephalexin 是第一代 cephalosporin，主要適合部分輕度、以好氧革蘭氏陽性菌為主的皮膚感染。面對惡臭膿性傷口、發燒與白血球增多，它的抗菌範圍不足，也沒有可靠的厭氧菌涵蓋。
- B 不正確。 Levofloxacin 可涵蓋部分革蘭氏陰性菌，但單獨使用不能穩定涵蓋此情境需要注意的革蘭氏陽性菌與厭氧菌。糖尿病足感染的經驗性選藥還要考慮既往用藥、在地抗藥性、腎功能與培養結果，不能只依一種 fluoroquinolone。
- C 不正確。 Trimethoprim-sulfamethoxazole 可用於部分疑似 MRSA 的感染，但對鏈球菌的涵蓋不穩定，也沒有足夠的厭氧菌涵蓋。因此它不是這個發燒、惡臭、化膿傷口的完整經驗性組合。
- D 正確。 Ceftriaxone 可提供廣泛的革蘭氏陽性與陰性菌涵蓋，metronidazole 則補上厭氧菌活性。兩者符合惡臭膿性糖尿病足感染可能為混合性且較嚴重感染的經驗性涵蓋需求。
答案解析
答案為 D，ceftriaxone＋metronidazole。這個組合的核心不是單純追求最廣泛用藥，而是把臨床線索轉成涵蓋需求：惡臭提示厭氧菌可能參與，化膿提示需處理皮膚與軟組織常見病原，發燒及白血球增多則提高對較嚴重感染的警覺。Ceftriaxone 加上 metronidazole 因而比三個單一或範圍不完整的選項更符合題目情境。實務上仍須盡快評估是否有骨髓炎、缺血、壞死或深部膿瘍，取得適當培養後依藥敏縮窄治療，並進行清創與感染源控制。
核心知識點
- 糖尿病足感染的嚴重度要結合局部傷口與全身發炎表現判斷。
- 惡臭、壞死、缺血或深部組織受累時，要把厭氧菌納入經驗性涵蓋考量。
- Cephalexin、levofloxacin 單用與 trimethoprim-sulfamethoxazole 各有適用情境，但無法完整涵蓋本題的混合性重症風險。
- Ceftriaxone 提供革蘭氏陽性與陰性菌涵蓋，metronidazole 補足厭氧菌涵蓋。
- 抗菌藥不能取代深部培養、外科評估、清創、血糖控制與感染源控制。