115年:藥學五(第2次)
有關stable ischemic heart disease 病人接受PCI 後的antiplatelet 治療，下列敘述何者正確？
A放置裸金屬支架的病人，建議服用aspirin 100 mg QD 3 個月
B放置塗藥支架的病人，建議服用aspirin 100 mg QD 與clopidogrel 75 mg QD 至少3 個月
C放置裸金屬支架的病人，若有高出血風險，建議服用aspirin 100 mg QD 與clopidogrel 75 mg QD 至少2 星期
D放置塗藥支架的病人，建議避免使用CYP2C9 抑制劑，減少對clopidogrel 的藥品交互作用
詳細解析
本題觀念
Stable ischemic heart disease 病人接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）後，抗血小板治療的核心是比較裸金屬支架（bare-metal stent, BMS）與塗藥支架（drug-eluting stent, DES）的支架血栓風險、出血風險及雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）療程。Aspirin 通常持續使用，clopidogrel 的必要期間則依支架種類與出血風險調整。本題另考 clopidogrel 的活化途徑，應記得主要相關酵素是 CYP2C19，而不是 CYP2C9。
選項分析
- A：錯誤。 BMS 置放後，stable ischemic heart disease 的一般建議是 aspirin 持續使用，並搭配 clopidogrel 至少 1 個月；若出血風險升高，才可在完成至少 2 週後考慮停用 clopidogrel。只寫 aspirin 100 mg QD 3 個月，既漏掉必要的早期 clopidogrel，也把治療期間寫成固定 3 個月。
- B：錯誤。 DES 置放後，stable disease 的傳統 ACC/AHA 建議通常是 aspirin 加 clopidogrel 至少 6 個月；高出血風險或治療期間出現出血疑慮時，才依個別情況縮短。選項把至少 3 個月寫成所有病人的一般最低期間，條件不完整。
- C：正確。 對置放 BMS 且出血風險高的病人，ACC/AHA SIHD 建議可把 clopidogrel 療程縮短至至少 2 週，同時持續 aspirin 100 mg QD。這是本題採用的官方答案所對應的特殊例外。
- D：錯誤。 Clopidogrel 是需要代謝活化的前驅藥，臨床上最重要的抑制性藥物交互作用是 CYP2C19 受抑，會降低活性代謝物形成與抗血小板效果；題目寫 CYP2C9，並未指出主要代謝途徑。
答案解析
本題依公告答案採 C。解題時先把「BMS／DES」與「一般風險／高出血風險」交叉排列，再核對 DAPT 的最短期間。BMS 的一般 clopidogrel 期間是至少 1 個月，但高出血風險時，舊版 ACC/AHA SIHD 建議保留至少 2 週即可考慮縮短；因此 C 符合這份考題所採的條件與答案。A 只有 aspirin，不能涵蓋 BMS 置放後早期防止支架血栓的雙重治療需求。B 將 DES 的 3 個月當成所有 stable disease 病人的固定最低值，沒有呈現一般 6 個月建議與縮短療程的條件。D 則把 clopidogrel 的主要交互作用酵素寫錯。
需要補充的是，較新的臨床指引會依出血與缺血風險，對 DES 或其他 PCI 病人採 1～3 個月等較短 DAPT，再轉單一抗血小板藥物；療程不能脫離支架種類、手術時點與個人風險決定。面對本題仍應依官方答案與題目指定的 BMS 高出血風險例外作答。
核心知識點
- BMS：stable disease 一般 clopidogrel 至少 1 個月；高出血風險可依舊版 ACC/AHA 例外縮短至至少 2 週。
- DES：傳統 stable disease 建議 DAPT 至少 6 個月；高出血風險可依個別情況縮短，不能把 3 個月視為所有人固定最低期間。
- Aspirin 通常持續使用；DAPT 的另一成分 clopidogrel 期間應依缺血與出血風險調整。
- Clopidogrel 的重要活化途徑涉及 CYP2C19，抑制此酵素可能降低抗血小板作用。
- 近年指引強調個人化療程，遇到考古題的時間數字，要辨認其對應的支架種類、風險條件與指引年代。