李女士為腎臟透析病人，因肺炎合併呼吸衰竭，住加護病房使用呼吸器已5 天。因acute respiratory distress syndrome（ARDS）欲開始使用dexamethasone 20 mg QD 治療，有關stress-related mucosal bleeding 預防用藥建議，下列何者最適當？

本題觀念

本題要同時判斷加護病房病人的出血風險、預防藥物類別，以及腎臟透析對劑量選擇的影響。李女士已有重症肺炎、呼吸衰竭、ARDS，並接受侵入性呼吸器 5 天；這種超過 48 小時的機械通氣與嚴重急性疾病情境，應重新評估 stress-related mucosal bleeding（重症相關上消化道黏膜出血）預防。若決定使用藥物，低劑量 proton pump inhibitor（PPI）或 histamine-2 receptor antagonist（H2RA）皆可列入考量，但本題還有透析與各藥腎臟清除差異，不能只看藥名。

選項分析

• A 不正確。 不能把李女士視為沒有危險因子的普通住院病人。她在加護病房使用呼吸器已 5 天，另有呼吸衰竭與腎功能極差、接受透析等重症背景；這些因素使預防策略值得採用。雖然單獨機械通氣不必然代表每個人都要預防，但本題是多重風險合併，選擇完全不給藥並非最適當。
• B 不正確。 Sucralfate 可在胃黏膜表面形成保護層，但在重症病人的預防策略中不是優先選擇。現有建議偏向低劑量 PPI 或 H2RA；sucralfate 的效果、給藥頻率與管路交互作用也使它不如本題的酸抑制藥物合適。
• C 不正確。 Famotidine 屬 H2RA，類別方向並非完全錯誤，但 40 mg Q12H 對透析病人不恰當。Famotidine 主要經腎臟排除，中重度腎功能受損時應降低劑量或延長間隔；若仍照一般腎功能的高劑量給藥，可能造成藥物蓄積與中樞神經不良反應，因此不能選此處方。
• D 正確。 Lansoprazole 是 PPI，符合重症病人需要酸抑制預防時較受偏好的類別；其仿單指出腎功能受損通常不需調整劑量，對透析病人較有利。30 mg QD 也是本題列出的合理預防劑量，故在四個選項中最適當。

答案解析

答案為 D，lansoprazole 30 mg QD。解題順序是先確認病人不是低風險住院者，再在 PPI、H2RA 與黏膜保護劑間比較。重症、長時間機械通氣及透析造成的腎功能問題，使 A 與 B 缺乏優勢；C 雖然是可用類別，卻給了未依腎功能調整的 famotidine 劑量。Lansoprazole 兼具 PPI 的預防定位與不需因腎功能受損調整的特性，因此符合官方答案。實務上仍要依是否接受腸道營養、是否有活動性出血、感染與長期酸抑制造成的不良反應，定期檢視是否需要持續。

核心知識點

• 重症相關黏膜出血預防先看病人的實際出血危險與重症程度，不是所有住院者一律給藥。
• 需要藥物預防時，PPI 或 H2RA 是主要酸抑制選擇；sucralfate 不是優先方案。
• Famotidine 主要由腎臟排除，透析或中重度腎功能受損時要減量或調整給藥間隔。
• Lansoprazole 的腎功能劑量限制較少；本題因此選 30 mg QD。
• 預防開始後仍應每日檢視適應性，避免無必要的長期酸抑制。

參考資料

1. SCCM/ASHP guideline for stress-related upper gastrointestinal bleeding prophylaxis
2. Clinical practice guideline for stress ulcer prophylaxis in critically ill adults
3. Randomized trial of proton pump inhibitor versus histamine-2 receptor antagonist prophylaxis
4. DailyMed: Famotidine prescribing information
5. DailyMed: Lansoprazole prescribing information