在左側額葉腦膜瘤切除手術中使用 sevoflurane 1.5 MAC ，醫師表示腦組織膨出( tight brain ) 影響手術操作。下列何者為最適當的立即處置？

本題觀念

腦組織膨出（tight brain）表示腦部張力或體積使手術操作受限；在額葉腦膜瘤手術中，麻醉藥對腦血流與顱內壓的影響可能改變腦鬆弛程度。病人已使用 1.5 MAC sevoflurane 且腦組織膨出時，立即降低揮發性麻醉劑、改以 propofol 維持，可朝降低腦血流與改善腦鬆弛方向處理。同時要持續評估手術視野與生理狀態。

選項分析

• A. 將 sevoflurane 增加至 2 MAC，以增加麻醉深度：錯誤。 Sevoflurane 等揮發性麻醉劑會隨濃度增加而擴張腦血管、增加腦血流。病人已在 1.5 MAC 且出現腦組織膨出，再提高至 2 MAC 可能進一步增加腦血流及腦容量，不利於手術操作。
• B. 維持目前麻醉方式，等待腦組織自然回縮：錯誤。 腦組織膨出已影響手術操作，不宜只等待自然變化。此時應立即處理可調整的麻醉因素；降低揮發性麻醉劑並改用 propofol，有助於改善腦鬆弛。
• C. 增加 PEEP 改善氧合，以降低 ICP：錯誤。 呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）主要依氧合需求與肺部狀況個別調整，不能當作降低顱內壓的通用措施。增加胸腔壓可能妨礙腦靜脈回流；PEEP 對顱內壓的影響也會受肺與腦順應性等因素影響，因此不能為了腦膨出而任意提高。
• D. 降低 sevoflurane 濃度，改以 propofol 維持麻醉：正確。 揮發性麻醉劑可能增加腦血流；propofol 則可降低腦氧代謝率及腦血流。幕上腦腫瘤手術研究顯示 propofol 麻醉時顱內壓低於 sevoflurane，較適合用於改善目前的腦鬆弛問題。

答案解析

最適當的立即處置為 D。腦組織膨出已妨礙手術，應先降低可能造成腦血管擴張的 sevoflurane，並改用 propofol 維持麻醉，以降低腦血流、改善腦鬆弛。A 會提高揮發性藥物濃度；B 延誤處理；C 則把效果不確定且可能有害的 PEEP 當成降顱內壓方式，都不適當。

核心知識點

• **揮發性麻醉劑：**腦血管擴張效應與劑量有關；腦腫瘤或顱內壓升高風險情境，應避免不必要地提高濃度。
• **Propofol：**可同時降低腦氧代謝率（cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO₂）與腦血流（cerebral blood flow, CBF），有助於腦鬆弛；研究亦顯示 propofol 麻醉時顱內壓較低。
• **PEEP：**呼氣末正壓對顱內壓與腦灌流壓（cerebral perfusion pressure, CPP）的影響不固定；依氧合與肺力學需要調整，不能把增加 PEEP 當成降低顱內壓的標準處置。
• **MAC：**最低肺泡濃度（minimum alveolar concentration, MAC）用於描述吸入麻醉藥效力；此題已達 1.5 MAC 且腦膨出，應降低 sevoflurane，而非再增加。

參考資料

1. Comparison of propofol and inhalational anaesthetics for brain relaxation in neurosurgery: A systematic review and network meta-analysis
2. ICP is lower during propofol anaesthesia compared to isoflurane and sevoflurane
3. Effects of sevoflurane on intracranial pressure, cerebral blood flow and cerebral metabolism: A dose-response study
4. Effects of positive end-expiratory pressure in acute brain injury: a scoping review
5. Brain relaxation using desflurane anesthesia and total intravenous anesthesia in patients undergoing craniotomy for supratentorial tumors: a randomized controlled study