病歷記錄正確書寫的原則有那些？①必須包含主觀資料、客觀資料 ②精確的記載病患各項檢查與檢驗數據 ③運用自己習慣性的方式進行記錄，以維持一致性 ④不要按時間發生順序的結構式記錄，以維持其組織性

本題觀念：護理／醫療紀錄之正確書寫原則

病歷（含護理紀錄）屬法律文件，書寫時須符合 Accuracy、Objectivity、Completeness、Timeliness、Organization 等原則。核心重點包括：

1. 內容必須同時呈現主觀資料（Subjective data）與客觀資料（Objective data）。
2. 使用具體且可驗證的數據，精確記錄檢查、檢驗與觀察結果。
3. 採用單位規範與公認格式（如 SOAP、DART），而非個人偏好之寫法。
4. 依事件發生「時間順序」紀錄，以維持組織性與追蹤性。

選項分析

① 必須包含主觀資料、客觀資料
‧ 正確。完整紀錄須涵蓋 S 與 O，才能展現病人現況與後續護理評估。

② 精確的記載病患各項檢查與檢驗數據
‧ 正確。Accuracy 為首要原則，所有數值、時間、位置等皆需精確。

③ 運用自己習慣性的方式進行記錄，以維持一致性
‧ 錯誤。紀錄應依照醫院／機構制定的標準格式與縮寫；若各自為政將降低可讀性，也可能產生法律爭議。

④ 不要按時間發生順序的結構式記錄，以維持其組織性
‧ 錯誤。正確做法是「依時間順序」紀錄，才能清楚呈現病況演變及護理措施。

答案解析

符合紀錄原則的只有 ①、②，因此答案選 A。

臨床重要性

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