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113年:內專

病人罹患感染性心內膜炎(Infective endocarditis)，臨床治療應著眼於根治病菌感染，請問下列何者病況不 符合臨床指引?

A在適當抗生素治療之下，病人病況持續發燒或超過7-10 天的菌血培養仍舊陽性時，應及時施行外科 手術治療。
B有確鑿病菌感染心肌結構，併有人工瓣膜失能或心臟衰竭難治的病人，得以外科療法處置。
C病人二尖瓣前葉感染葡萄球菌心內膜炎，其贅生物(Vegetation) 大於10 mm，有腦栓塞之慮，得以外 科療法處置。
D併有腦血栓的心內膜炎得以人工瓣膜置換手術，且應盡早手術以減少出血性轉化病變 (Hemorrhagic transformation)及降低死亡率。
E感染性心內膜炎病人經適切治療在數日內逐漸退燒，如超過2週仍舊體溫不退，應再度血液病菌培養 及再度影像檢查，以為處置之參考。

詳細解析

本題觀念：

感染性心內膜炎 (Infective endocarditis, IE) 的治療以殺菌性靜脈抗生素為基礎，但臨床上約半數病人須結合心臟外科治療才能改善預後。國際權威指引（ESC 2015、AHA/ACC 2014 及後續共識）均列出三大手術指標：

  1. 心衰竭或瓣膜急性功能失調
  2. 無法控制的感染（如血培陽性或發燒＞7–10 天、膿瘍、耐藥菌）
  3. 預防栓塞（典型例為左側瓣膜贅生物＞10–15 mm 或已發生栓塞）。
    神經學併發症時，指引建議：
    • 缺血性腦中風後，只要排除顱內出血且無昏迷，可依心臟適應症於數日內手術；
    • 若有顱內出血，則須延後至少 4 週再行心臟手術，以避免抗凝循環加劇出血。

選項分析

  • 選項 A
    抗生素足量治療仍持續發燒或血培陽性超過 7–10 天屬「持續感染」，符合外科 Class I 指標。故敘述正確。

  • 選項 B
    若已證實感染侵蝕心肌結構且出現人工瓣膜鬆脫、瓣膜失能或難治性心衰竭，為「結構破壞＋心衰竭」情境，亦屬絕對手術適應症。故正確。

  • 選項 C
    左側二尖瓣前葉、Staphylococcus aureus 感染、贅生物＞10 mm 皆為高栓塞風險；一旦伴有腦栓塞顧慮，指引建議急行手術以預防進一步栓塞。故敘述正確。

  • 選項 D
    「併有腦血栓

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