113年:內專
病人罹患感染性心內膜炎(Infective endocarditis)，臨床治療應著眼於根治病菌感染，請問下列何者病況不 符合臨床指引?
A在適當抗生素治療之下，病人病況持續發燒或超過7-10 天的菌血培養仍舊陽性時，應及時施行外科 手術治療。
B有確鑿病菌感染心肌結構，併有人工瓣膜失能或心臟衰竭難治的病人，得以外科療法處置。
C病人二尖瓣前葉感染葡萄球菌心內膜炎，其贅生物(Vegetation) 大於10 mm，有腦栓塞之慮，得以外 科療法處置。
D併有腦血栓的心內膜炎得以人工瓣膜置換手術，且應盡早手術以減少出血性轉化病變 (Hemorrhagic transformation)及降低死亡率。
E感染性心內膜炎病人經適切治療在數日內逐漸退燒，如超過2週仍舊體溫不退，應再度血液病菌培養 及再度影像檢查，以為處置之參考。
詳細解析
本題觀念：
感染性心內膜炎 (Infective endocarditis, IE) 的治療以殺菌性靜脈抗生素為基礎，但臨床上約半數病人須結合心臟外科治療才能改善預後。國際權威指引（ESC 2015、AHA/ACC 2014 及後續共識）均列出三大手術指標：
- 心衰竭或瓣膜急性功能失調
- 無法控制的感染（如血培陽性或發燒＞7–10 天、膿瘍、耐藥菌）
- 預防栓塞（典型例為左側瓣膜贅生物＞10–15 mm 或已發生栓塞）。
神經學併發症時，指引建議：
• 缺血性腦中風後，只要排除顱內出血且無昏迷，可依心臟適應症於數日內手術；
• 若有顱內出血，則須延後至少 4 週再行心臟手術，以避免抗凝循環加劇出血。
選項分析
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選項 A
抗生素足量治療仍持續發燒或血培陽性超過 7–10 天屬「持續感染」，符合外科 Class I 指標。故敘述正確。 -
選項 B
若已證實感染侵蝕心肌結構且出現人工瓣膜鬆脫、瓣膜失能或難治性心衰竭，為「結構破壞＋心衰竭」情境，亦屬絕對手術適應症。故正確。 -
選項 C
左側二尖瓣前葉、Staphylococcus aureus 感染、贅生物＞10 mm 皆為高栓塞風險；一旦伴有腦栓塞顧慮，指引建議急行手術以預防進一步栓塞。故敘述正確。 -
選項 D
「併有腦血栓（缺血性中風）的 IE 應盡早行人工瓣膜置換以減少出血性轉化」—指引實際強調的是：- 若缺血性中風無嚴重神經學缺損且無顱內出血，可按心臟指標在數日內手術；
- 早期手術可能增加抗凝相關顱內出血或缺血災難，並沒有「可降低出血性轉化」的證據；
- 若已有顱內出血，必須延後 ≥4 週。
因此此選項的「應盡早手術以減少出血性轉化」與現行指引相左，為不符合者。
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選項 E
退燒速度是療效重要指標；若治療 >2 週仍未退燒，應重新血液培養並再度影像評估（經食道心超、CT/MRI）尋找持續感染或膿瘍。此為正確處置流程。
答案解析
僅有選項 D 與指引不符。缺血性腦中風後的 IE 雖「可以」在必要時早期手術，但其目的主要為控制心臟病灶與預防再栓塞，而非「減少出血性轉化」。實證研究顯示，手術過程中的全身抗凝和體外循環反而可能提升顱內出血風險，指引因此強調：
• 排除顱內出血並評估神經學嚴重度後，再決定手術時機；
• 若有顱內出血則須延後至少 4 週。
故本題不符合臨床指引的敘述為選項 D。
臨床重要性
掌握 IE 手術時機能顯著降低心衰竭惡化、持續性感染與致命性栓塞。臨床評估時應：
- 每 48–72 小時重複經食道心超追蹤贅生物與瓣膜功能；
- 血培持續陽性或高危 Staphylococcus aureus、真菌與多重抗藥菌要及早評估外科；
- 神經影像（CT/MRI）是決定手術時機不可或缺的安全檢查，特別是在腦部併發症患者。